Iako je svoj djeci u Hrvatskoj zakonski omogućeno pravo na besplatnu zdravstvenu zaštitu, stvarnost je daleko od toga. Premali broj pedijatrijskih timova, nejednaka geografska pokrivenost, visoka dob pedijatara i pad broja specijalizanata pedijatrije utrli su put cvjetanju privatnog sektora na jačun stanja u javnom, dok sama zdravstvena zaštita ostaje podjednako nedostupna prosječnoj obitelji.
U Republici Hrvatskoj, sva djeca s prebivalištem u RH imaju pravo na besplatnu zdravstvenu zaštitu na najvišoj razini. Drugim riječima, trošak njihove zdravstvene zaštite u cijelosti snosi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO). Ta se zdravstvena zaštita na primarnoj razini ostvaruje (do određene dobi) u ordinacijama pedijatara koji djeluju unutar, odnosno u sklopu domova zdravlja. Međutim, kao što ću se potruditi prikazati u nastavku teksta, pristup primarnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zaštiti te mogućnosti korištenja zdravstvenih usluga sekundarne razine (specijalistički pregledi i liječenje) daleko su od toga da omogućuju svakome djetetu da ovo univerzalno pravo i ostvari.
Preopterećenje javnog sustava
U razdoblju nakon 2. svjetskog rata, kada je jedan od ciljeva bio osigurati uvjete za uključivanje žena na tržište rada, donesen je niz zakona i odluka koji su uređivali osnivanje jaslica i vrtića, prehranu u školama i predškolskim ustanovama te zdravstvenu zaštitu majki i djece. Primarna pedijatrijska skrb bila je organizirana u pedijatrijskim ordinacijama i dispanzerima, u kojima je pružana takozvana integrirana zaštita – kurativna (liječenje bolesti) te preventivna (cijepljenje, kontrolni i sistematski pregledi te savjetovališta). Taj se oblik skrbi zadržao u određenoj mjeri i danas, ali uz značajne izmjene u učestalosti i opsegu dijela radnji. Ono što je zanimljivo za istaknuti jest analiza perspektive razvoja zdravstvene zaštite majki i djece koju su u djelu Zdravstvo u SRH, Zdravlje i zdravstvena zaštita iznijeli Popović, Letica i Škrbić, govoreći o Zakonu o zaštiti zdravlja SR Hrvatske iz 1980. godine: „Zakon je posebno naglasio potrebu za jačanjem primarne zaštite. U okviru primarne zaštite treba i dalje razvijati savjetovališta za djecu kao jedinice primarne, preventivne i specifične zaštite djeteta. Naglašava se komprehensivna primjena zdravstvene zaštite djece, s ciljem unapređivanja zdravlja, ranog otkrivanja i sprečavanja bolesti.“
Naslijeđe štamparovske medicine koja se temeljila na zdravstvenom opismenjavanju naroda, integriranom i sveobuhvatnom pristupu zdravlju i liječenju, te decentralizaciji zdravstvenog sustava, danas se prenosi u sve većoj mjeri u domenu osobne motivacije liječnika, dok se sustav polako ali sigurno preobražava na posve drugom spektru, potičući centralizaciju, fragmentiranost i privatizaciju znanja i usluga.
Ono što je usko povezano s organizacijom i dostupnosti primarne pedijatrijske skrbi jest specijalizacija studenata medicine. Početkom devedesetih primjetan je pad broja specijalizacija pedijatrije, uglavnom zbog ratnih okolnosti te forsiranja obiteljskih liječnika kao glavne točke kontakta unutar sustava primarne zdravstvene zaštite (PZZ), pa tako i broj pedijatrijskih ordinacija pada za 15% u periodu od 1995. do 2010. godine. Suočeni s manjkom kadra, vlasti uvode mjere za povećanje broja pedijatara, a koje uključuju povećanje radnog vijeka, prelazak liječnika iz bolnica u PZZ te ubrzano upućivanje na specijalizaciju. Ove su mjere nakratko popunile rupu u sustavu, ali ona ostaje kronična boljka. Uz pad broja specijalizanata pedijatrije, današnje stanje u sustavu pedijatrije na primarnoj razini odlikuje premali broj ordinacija (280 ugovorenih timova), visoka dob pedijatara (prosjek 54 godine, od čega je 37% starije od 60 godina), iznimno visok postotak liječnica (90%) te nejednaka geografska pokrivenost. Podatak koji najviše zabrinjava jest da u Hrvatskoj efektivno nedostaje oko 50 timova (propisan broj timova je 330). Ako uzmemo u obzir da je propisani maksimalni broj pacijenata po timu 1.190, a da u Hrvatskoj imamo 356.453 djece upisane kod pedijatara, jasno je da situacija nije povoljna niti za radnike – pedijatre i njihove medicinske sestre, niti za pacijente.
Ovo preopterećenje odražava se na dostupnost i na kvalitetu zdravstvene skrbi. Vezano uz dostupnost, poznato je da neki pedijatri odbijaju upisati čak i novorođenčad pa roditelji moraju potegnuti do drugog dijela grada ili do udaljenijeg mjesta, što za sobom vuče dodatne troškove u vidu prijevoza i vremena utrošenog na putovanje. Također, neminovno je da je vrijeme koje pedijatar može posvetiti pojedinom pacijentu proporcionalno broju pacijenata, odnosno da to vrijeme opada radi preopterećenosti ordinacija. To je najviše vidljivo u području preventive – dok se ona ranije odnosila na cijepljenje i savjetovanje roditelja, danas je gotovo isključivo svedena na cijepljenje i sistematske te kontrolne preglede, dok se savjetovanje provodi sporadično, ili online putem tekstova na internetskim stranicama domova zdravlja.
Sve manje djece, sve više privatnika
Ono što možemo primijetiti jest da se prosječan broj djece po timu kroz godine povećava, što je na prvu paradoksalno s obzirom na kontinuirano negativan prirodni prirast. Osim što broj djece po timu postepeno raste, danas je u nekim dijelovima Hrvatske gotovo 50% veći od brojki početkom stoljeća. U istraživanju stanja u pedijatriji iz 2015. godine, Španović i suradnici zabilježili su sljedeće kretanje:
Slika 1.: Španović, Đ. et al.: budućnost hrvatske primarne pedijatrije, HDPSC, 2015.
Uz činjenicu da će do 2025. godine 93 pedijatra steći uvjete za mirovinu, valjda istaknuti i to da je i u pedijatriji, kao i u cijelom sustavu primarne zdravstvene zaštite, još 1993. omogućen ulazak privatnih ordinacija u prostore i sustav domova zdravlja. Naime, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti iz 1993. omogućeno je osnivanje privatnih zdravstvenih ustanova, odnosno sklapanje ugovora između ustanova unutar mreže javnog zdravstva s privatnim ordinacijama. Taj proces privatizacije primarne zdravstvene zaštite danas je na primjeru pedijatrije najvidljiviji u omjeru broja timova kojima je poslodavac dom zdravlja te broja privatnih timova: 58% ordinacija je privatno (odnosno u koncesiji – ordinacija se nalazi u prostorijama doma zdravlja, ali je liječnik sam sebi poslodavac te sam raspolaže zaradom, a naknadu za pružene usluge prima od HZZO-a), a 42% su timovi zaposleni izravno u domovima zdravlja.
S druge strane, uz privatne koncesionare, posljednjih godina svjedočimo i značajnom porastu privatnih poliklinika u kojima se mahom nude specijalističke usluge, ali i one koje spadaju u domenu primarne zdravstvene skrbi, poput primjerice laboratorijskih usluga ili usluga “opće i preventivne pedijatrije“ koje obuhvaćaju sistematske preglede, savjetovališta i skrb o akutnim bolestima. Te privatne poliklinike danas su prisutne u svim većim gradovima u Hrvatskoj te nerijetko zapošljavaju upravo one (vrhunske) liječnike koji zbog prekapacitiranosti nisu u mogućnosti u domovima zdravlja upisivati nove pacijente, ili koji pak paralelno rade u bolnicama u kojima se na specijalistički pregled čeka mjesecima, pa i godinama. S obzirom na to da se za preglede i dijagnostičke usluge u takvim poliklinikama obično mora izdvojiti prilična svota novaca, jasno je da su one iznimno teško dostupne prosječnoj obitelji. Međutim, upravo zbog sve manjeg broja pedijatrijskih ordinacija unutar sustava javnog zdravstva te zbog sve dužih listi čekanja na specijalističke preglede i dijagnostiku u javnim bolnicama te na sporu dinamiku ulaganja u dijagnostičku opremu, privatne poliklinike postaju sve češći izbor roditelja u situacijama kada je pregled potrebno obaviti brzo, ili pak u situacijama kada očekuju da će kod privatnika djetetu priuštiti bolji tretman.
Privatni sektor cvjeta na račun stanja javnog
U anketi provedenoj na Facebooku u rujnu 2022. postavili smo pitanje o razlozima korištenja usluga privatne pedijatrijske ordinacije. Iz odgovora je vidljivo da je glavni razlog kraći period čekanja na uslugu, a slijede ga komfor za roditelja i dijete te ljubaznost osoblja. Indikativno je da se kvaliteta dijagnostičkih uređaja te veće povjerenje u stručnost liječnika nalaze na dnu ljestvice razloga posjeta privatnim ordinacijama, iz čega bi se moglo zaključiti da se roditelji odlučuju za posjet takvim ordinacijama u slučaju hitnosti (npr. kada je specijalističku pretragu ili dijagnostiku potrebno obaviti u određenom vremenskom roku, a u javnozdravstvenom sustavu bi se na to čekalo predugo), ili pak u suprotnom slučaju – kada je razlog komfor. Što se tiče vrste usluga korištenih u privatnim pedijatrijskim ordinacijama, i tu se primjećuje da se najviše koriste one usluge koje su teško dostupne u sustavu javnog zdravstva, odnosno one koje se nerijetko moraju obaviti relativno hitno (npr. ultrazvučni pregled) te one koje zahtijevaju slobodno vrijeme specijalista.
Tako dolazimo do paradoksalne situacije u kojoj privatni sektor cvjeta upravo na račun stanja javnog sektora, dok sama zdravstvena zaštita ostaje podjednako nedostupna prosječnoj obitelji. Privatne ordinacije dodatno pridonose rasipanju kadra, segmentiranosti dostupnosti (jer su većinski locirane u Zagrebu), stvarajući privid koncentracije kvalitete u privatnoj sferi, čime se dodatno srozava povjerenje u javne institucije, a što pak pokreće začarani krug, jer zbog manjeg povjerenja u sustav javnog zdravstva, pacijenti, kada to mogu, biraju privatni sustav. Ovakvim rasipanjem neminovno dolazi i do nemogućnosti kvalitetnog planiranja razvoja zdravstvenog sustava, a ako je suditi iz nacrta prijedloga zakona o izmjenama i dopunama zakona o zdravstvenoj zaštiti iz 2022. godine, čini se da će organizacija i dalje biti usmjerena na otvaranje vrata novim putevima privatizacije zdravlja.