Sedacija državnih apoteka

Foto: Wikipedia
Foto: Wikipedia

Neprestane promjene u provođenju apotekarske djelatnosti u Srbiji nisu unaprijedile poslovanje državnih ljekarni i položaj njihovih zaposlenika, a nisu utjecale ni na poboljšanje usluge i veću dostupnost lijekova svima kojima su potrebni. Kao i ostale oblasti srpskog zdravstva, i apotekarstvo ide u smjeru snažnije komercijalizacije i privatizacije.

Predlog Nacrta zakona o apotekarskoj delatnosti koji je trebao odgovoriti na nagomilane finansijske probleme u državnom apotekarskom sektoru nedavno je povučen iz procedure. Ministarstvo zdravlja ovo povlačenje opravdava kao tehnički nužno s obzirom na činjenicu da je Nacrt zakona o zdravstvenoj zaštiti već sadržavao odredbe koje se odnose na apotekarsku delatnost, te da se po osnovu veće zakonske opštosti odredbe iz Zakona o apotekarskoj delatnosti trebaju integrisati i vratiti u Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Naizgled vrlo logična stvar. Zašto imati dva zakona kada se može imati jedan? Zašto stvarati uslove za zakonske kolizije kada se one mogu sprečiti tako što će minimizirati broj zakona koji regulišu srodne oblasti? Ova pitanja bi eventualno mogla imati nekakvog smisla da se u zakone koje predlaže izvršna vlast već decenijama ne ugrađuje mehanizam koji omogućava upravo proliferaciju zakonskih kolizija.

Činjenica da se strateški važni zakoni usvajaju po hitnoj proceduri i bez javne rasprave dodatno doprinosi inflaciji pravnog haosa, ali i deflaciji demokratije. Pošto su zakonske kolizije ipak pravilo u pravnom sistemu Srbije, dato obrazloženje Ministarstva zdravlja za povlačenje zakona iz procedure bi se moglo smatrati kao izuzetak. Ali što je veći fokus javnosti na pravnu sferu i interno-eksterni manjak koherencije u pravnim aktima, ekonomski procesi koji se odvijaju u pozadini problema poslovanja državnih apoteka neumitno vrše svoje erozivno dejstvo.

Od državnog budžeta do prepuštanja tržišnoj klanici

Specifičnost problema u kome se trenutno nalaze državne apoteke datira još iz 2001. godine kada se državnim apotekarskim ustanovama oduzima status direktnog korisnika republičkog budžeta. Država je propisujući linearnu maržu na lekove od svega 12% olakšala budžet prebacivši finansiranje zarada, kancelarijskog materijala, opreme, softvera i režijskih troškova apoteka na kupce lekova. Tako su državne apoteke bile podvrgnute kriterijumu rentabilnosti i isplativosti prometa, jer prihodi od marže zavise direktno od cene lekova,1 ali i broja obolelih koji kupuju lekove. Manje bolesnih, manje prihoda od marže. No, iako je u tom momentu tabletomanija srpskog traumatizovanog društva mogla delovati obećavajuće za državne apotekare, ubrzo su shvatili da ogromni troškovi koji se moraju pokriti iz marže direktno odražavaju na realan pad zarada zaposlenih za oko 30%.

Kotrljanje zarada zaposlenih u državnim apotekama ispod proseka u apotekarskoj delatnosti ubrzalo je proces komercijalizacije apotekarske delatnosti. Pružanje stručne apotekarske usluge gradualno se povlačilo pod dejstvom opšteg osiromašenja državnih apotekara do te mere da je prosečno vreme potrebno za pružanje stručne farmaceutske usluge zamenjeno blic vremenom robno-monetarne razmene i nameštenog trgovačkog osmeha. Tako su državne apoteke počele ‘proširivati i obogaćivati’ svoje asortimane kozmetikom, obućom i deterdžentima kako bi se sprečio dalji pad zarada. Dodatno finansijsko opterećenje državnih apoteka nastaje 2002. godine, kada primarna zdravstvena zaštita prelazi u nadležnost lokalnih samouprava, a mesto na platnom spisku državnih apoteka postaje plen lokalnih partija na vlasti. Ovi procesi su posledično doveli do ozbiljnih mutacija u kadrovskim strukturama državnih apoteka koje se ogledaju u većem broju činovnika nego farmaceuta i farmaceutskih tehničara. Maržom od 12% jedva da se mogu namiriti elementarne potrebe državnih apotekara a kamoli dodatni partijski apetiti.

Problem javnih nabavki u svetlu politike fiskalne konsolidacije

Godine 2003. na snagu je stupio prvi Zakon o javnim nabavkama (ZJN) koji je obavezivao i državne apoteke kao javne ustanove. Ali već 2004. ovaj zakon trpi značajne izmene među kojima se nalazi i član o izuzeću državnih apoteka od zakona prilikom nabavke lekova koji se izdaju na recept. Kako se ZJN menjao 2008. i 2009., državne apoteke su počele da se obraćaju Upravi za javne nabavke u vezi sa izuzećem od primene zakona u slučaju nabavke radi dalje prodaje. Uprava za javne nabavke i Ministarstvo finansija nisu osporavali državnim apotekama pravo na izuzeće. Štaviše, Ministarstvo finansija je 2010. godine objavilo i mišljenje kojim se potvrđuje izuzeće od primene zakona za državne apoteke kod nabavki lekova na recept radi dalje prodaje.

Sa promenom vlasti nakon 2012. godine državna revizorska institucija počinje da vrši pritisak na državne apoteke da primenjuju ZJN pri nabavkama lekova. Ono što je državnim apotekama pored minorne marže omogućavalo relativno normalno poslovanje do sredine 2014. bilo je, pored isključivog prava izdavanja lekova na recept, i popust na plaćanje pre krajnjeg roka koji su ostvarivali kod dobavljača, tzv. cassa sconto. Državne apoteke su nabavljale lekove na odloženo plaćanje, izdavale ih kupcima (ostvarujući prihode po osnovu naplate participacije), fakturisale troškove za izdate lekove Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje (RFZO) i, nakon što RFZO transferiše novac apotekama po osnovu izdatih faktura, apoteke su isplaćivale dobavljače. Ukoliko je čitav ovaj postupak ostvaren u roku od najmanje 30 do najviše 180 dana, apoteke ostvaruju popust, tj. cassa sconto.2

Pored obaveze državnih apoteka da vrše nabavke putem centralizovanih tendera, od 2013. se i privatnim apotekama zakonski omogućava da izdaju lekove na recept.3 Ovo je dovelo do znatno manjeg prihodovanja državnih apoteka po osnovu naplate participacije. Što se tiče centralizovanih javnih nabavki koje je RFZO počeo raspisivati sredinom 2014. godine, nabavka se sprovodi ne prema principu ekonomski najpovoljnije ponude (gde cassa sconto igra bitnu ulogu) već s obzirom na najnižu ponuđenu cenu. Državne apoteke tada imaju isključivu obavezu da potpisuju ugovore i snabdevaju se od odabranog ponuđača po postignutoj ceni. To je momenat kada državne apoteke gube popuste koje su ostvarivale u poslovanju sa dobavljačima i vraćaju se na prihodovanje od zakonski propisane marže u iznosu od 12%.

Krajem 2014. godine dolazi do dodatnog problema samofinansiranja državnih apoteka kada se dekretom smanjuje cena lekova sa liste za 50%. Ovo smanjenje cene je prepolovilo prihode po osnovu ionako bedne marže, dok su privatne apoteke krenule u ofanzivu racionalizacije troškova i akcijskog snižavanja cena lekova koje je išlo i do 20%. Dok su državne apoteke prinuđene da poštuju zahteve Ministarstva zdravlja kada se radi o broju i strukturi zaposlenih, propisanoj visini plata kao i broju apoteka, privatne apoteke mogu da racionalizuju svoje troškove kako žele. Iako su državne apoteke alarmirale da im zakonski propisana marža sa svim fiksno određenim troškovima pokriva svega 45% troškova, te da transferima od RFZO ne mogu istovremeno izmiriti dobavljače i isplaćivati sebi zarade, adresati su ostali zloslutno nemi. Zato nije čudo što se u periodu 2014-2016. dug državnih apoteka prema dobavljačima popeo na 45,6 miliona eura.4 Dok su privatne apoteke i veledrogerije apsolutni monopolisti na tržištu5 (veledrogerije otvaraju lance apoteka dok istovremeno preko svojih ugovora sa RFZO sebi prodaju lekove jeftinije nego ostalima i rade na recept), državno apotekarstvo dočekuje izvršitelje koji vrše zaplenu imovine.

Restriktivna fiskalna politika vlade dovela je do opšte nelikvidnosti državnih apoteka i masovnih blokada njihovih računa. Vlada demonstrira fiskalni fundamentalizam poručujući lokalnim vlastima (koje su osnivači apoteka): dug se ne sme vraćati iz budžeta lokalnih samouprava već se treba ići na izdavanje apoteka u zakup privatnim apotekama ili pak na javno-privatna partnerstva. Pritom RFZO slavodobitno objavljuje da je kroz sistem centralizovanih javnih nabavki uštedeo 25 miliona evra ne uviđajući da se u toj cifri radi o cassa scontima koja su omogućavala opstanak državnim apotekama.

Unutar i izvan mreže apoteka

Interesantno je da Ministarstvo zdravlja ne raspolaže definitivnim podacima o broju apoteka u Srbiji, iako njegovi zaposlenici veoma često govore o nekakvoj mreži apoteka. Farmaceutska komora Srbije (FKS) koja je na sebe preuzela taj zadatak raspolaže sa cifrom od oko 3.000 apoteka, što predstavlja oko 80% obrađenih podataka. Kako je čitav sistem farmaceutske primarne zaštite isključivo zasnovan na principu rentabilnosti, o nekakvoj mreži apoteka koja pokriva celokupnu teritoriju Srbije je vrlo teško govoriti. Državno podsticanje cenovnih dispariteta u ponudi osnovnih lekova i princip rentabilnosti vode do masovnog gašenja državnih apoteka u seoskim sredinama. Mreža državnih apoteka se tako drobi, jer seoske sredine ne mogu odgovoriti na zahteve rentabilnosti.

U tom kontekstu ni nedavno povučeni Nacrt zakona o apotekarskoj delatnosti nije bio zadovoljavajući, iako je težio da predloži rešenja gorućih problema. Naime, u Nacrtu je bio postavljen geografski i demografski kriterijum koji je predviđao da najmanja udaljenost između dve apoteke bude 300 metara, kao i da svako mesto koje broji preko 4.000 stanovnika mora imati apoteku. Takođe, bile su predviđene i seoske apotekarske stanice koje su najmanje 5 kilometara udaljene od najbliže apoteke. Ova poslednja stavka se pokazala problematičnom jer u nacrtu nije specifikovano da li će lice predviđeno da obavlja farmaceutske usluge i komunicira sa starijim licima biti farmaceut, farmaceutski tehničar ili obični trgovac.

U šturim objašnjenjima Ministarstva zdravlja upućenih Farmaceutskoj komori uočljiv je uzmak države od davanja podrške implementaciji geografskog i demografskog kriterijuma, a pogotovu kriterijuma zabrane vertikalne integracije koja dovodi do monopolizacije tržišta. Ono što leži u korenu povlačenja Zakona o apotekarskoj delatnosti jesu njegovi socijalni momenti koji zahtevaju od države više od pukog fiskalnog fanatizma. Šta je onda posledica povlačenja ovog zakona i nerešavanja pitanja državnih apoteka?

Dok državne apoteke bankrotiraju, zaposleni ne primaju zarade i u sve većem broju ostaju bez posla, sudski izvršitelji upadaju u opustošene apoteke i plene preostalu opremu, dotle privatne apoteke vrlo uspešno odgovaraju zahtevima rentabilnosti i profita. Paralelno se razvija crno tržište lekova na pijacama, gde je izgleda najlakše i najjeftinije naći potrebne lekove. Dakako, tim lekovima je često istekao rok trajanja, čuvaju se u nepropisanim uslovima koji čine lekove opasnim po zdravlje i bez garancije da se u kutijama nalazi adekvatna supstanca. Sve ovo predstavlja reperkusije sistematskog uništavanja nekada vrlo razvijene farmaceutske industrije koja je bila u stanju da proizvede jeftinije i dostupnije lekove.

I sve dok se ne donesu mere kojima će se omogućiti dostupnost lekova kako u urbanim tako i u ruralnim sredinama, kao i mere koje će ustanoviti jedinstvenu cenu lekova koji važe kako u privatnim tako i u državnim apotekama, državne apoteke će sve više odumirati. A sve ovo i previše nalikuje poznatom receptu: uništiti, pa privatizovati.

  1. Veleprodajna cena lekova određena je uredbom Vlade Srbije na osnovu poređenja sa cenama lekova u zemljama u okruženju (Italijom, Hrvatskom i Slovenijom). Na tu cifru dodaje se marža od 12% (osim za lekove za HIV) i porez na dodatu vrednost u iznosu od 8%. Tako se formira maloprodajna cena koju Fond plaća apotekama. []
  2. Iznos popusta je varirao zavisno od leka. 2012. godine je dobavljač “Nelt” odobravao cassa sconto od 42% za lek Enalapril koji se koristi u tretiranju problema sa srcem i visokog krvnog pritiska. Za prevremeno plaćanje leka Diklofenak koji proizvodi “Hemofarm” cassa sconto je iznosio 30% (u zavisnosti od roka plaćanja) od ugovorene cene. []
  3. 2017. godine RFZO je imao potpisane ugovore o izdavanju lekova na recept sa 2.401 privatnom apotekom. Prema podacima Farmaceutske komore Srbije u poslednjih 15 meseci je finansijski udeo lekova koji se izdaju u privatnim apotekama povećan za 20%. []
  4. Apotekarstvo predstavlja vrlo lukrativnu delatnost te je razumljivo zašto se želi državne apoteke duboko gurnuti u živo blato dugovanja. Zato ne bi trebalo da iznenađuje što se govori o dugovanjima apotekarskih ustanova, ali ne i o domovima zdravlja, bolnicama i kliničkim centrima čija su dugovanja četiri puta veća od državnih apoteka. Dug apotekarskih ustanova iznosi svega 22% od ukupnog duga državnih zdravstvenih ustanova. []
  5. Velika koncentracija i uticaj privatnog kapitala u apotekarskoj delatnosti događa se usled sve većih vertikalnih integracija koje podrazumevaju povezivanje kompanija koje proizvode, distribuiraju na veliko i malo, i horizontalnih integracija koje za posledicu imaju stvaranje lanaca apoteka koji broje i preko 100 apoteka. []