Borba za vlastiti život: anomalije makedonskog zdravstvenog sustava

Foto: AFP / Robert Atanasovski
Foto: AFP / Robert Atanasovski

Makedonski pacijenti se suočavaju s nizom frustrirajućih prepreka, što financijskih što birokratskih, u nastojanju da si priušte zdravstvene usluge. A posebno je “ubitačan” sustav opskrbe lijekovima.

Ako netko odluči malo istražiti ljekarne u prosječnom makedonskom gradu i tamo provede nekoliko sati, vrlo vjerojatno će svjedočiti dvjema scenama. Krajem mjeseca uobičajeno će vidjeti ljude koji će se žaliti na nedostupnost lijekova pokrivenih njihovim zdravstvenim osiguranjem. U siromašnoj zemlji poput Makedonije, plaćanje pune cijene lijekova predstavlja luksuz većini pacijenata. Druga scena će sadržavati žalbe pacijenata da moraju plaćati preveliku participaciju za lijekove koji su pokriveni osiguranjem.

U isto vrijeme Makedonski fond za zdravstveno osiguranje u svojim godišnjim izvještajima tvrdi da se poboljšava dostupnost lijekova, s obzirom na rast broja generičkih lijekova, da raste broj lijekova izdanih na recepte, kao i da raste ukupan iznos javnih sredstava koji se troše na lijekove. Ono što je posebno ljigavo u cijeloj priči jest da su ti izvještaji faktički točni. Tek ako uspijemo objasniti proturječja između svakodnevnog iskustva pacijenata i državnih statistika, moć ćemo shvatiti stvarne anomalije zdravstvenog sustava koji uzrokuje patnju i zbunjenost među pacijentima.

Financijski aspekti kriminalne privatizacije

Državne ljekarne u Makedoniji privatizirane su na kriminalan način. Nakon stjecanja neovisnosti, zdravstveni se sustav transformirao iz socijalističkog u (neo)liberalni. Liječnici i ljekarnici zapravo su mogli izabrati hoće li nastaviti raditi kao privatnici u sklopu promijenjenog sustava ili će postepeno ostajati bez posla. Zapravo većina njih nije imala nikakvog izbora. Danas Fond za zdravstveno osiguranje uglavnom sklapa ugovore s privatnicima kako bi oni mogli pružiti pacijentima lijekove pokrivene zdravstvenim osiguranjem. Svaka privatna ljekarna dobije određenu, ukupnu mjesečnu svotu novca (kvota) za lijekove koje pokriva osiguranje. Ako je ta kvota potrošena prije isteka mjeseca, pacijenti u toj ljekarni ne mogu podignuti subvencionirane lijekove. To se događa u većini ljekarni, a razlog je prilično jednostavan. Zajamčena mjesečna svota koju ljekarne dobivaju manja je od potražnje pacijenata.

Također, tom limitiranom svotom niti same ljekarne ne upravljaju racionalno. Ali ta ne-racionalnost iz perspektive potreba pacijenata postaje racionalnost ako kao kriterij postavimo privatni profit ljekarni. Načelno, u njihovom interesu bi bilo da se izdaje što više recepata za jeftine lijekove jer će na taj način moći poslužiti više pacijenata i izvući veći profit iz lijekova (djelomično) pokrivenih zdravstvenim osiguranjem. No, postoje pojedine ljekarne koje dobivaju veću svotu iz Fonda primarno ju koriste za skupe lijekove izvlačeći time još veći profit od lijekova (djelomično) pokrivenih osiguranjem. Dakle, tržište “prisiljava” ljekarne da kalkuliraju s participacijama za skuplje lijekove što u konačnici veći broj lijekova čini nedostupnijim. Zašto onda država inzistira na tim kvotama? Jedino “logično” objašnjenje jest da nema dovoljno novaca da svojim državljanima omogući pristup lijekovima.

Važno je pitanje je li taj “nedostatak novca” učinak objektivnih okolnosti (nepovoljne ekonomske situacije) ili subjektivnih razloga neučinkovitog upravljanja (korupcije). Međutim, to nas pitanje procjene odvlači od ključnog principijelnog pitanja: pravo na zdravstvene usluge je elementarno ljudsko pravo i ako ga država ne može omogućiti svojim građanima onda ne zaslužuje ni postojati kao država, ili zapravo, ona više ne funkcionira kao država već kao svojevrsni Morlock-Eloi ranč.

Fenomen dodatnih plaćanja

Drugi problematičan aspekt opskrbe lijekovima je onaj dodatnog plaćanja za pacijente, tj. participacije. Prije je postojao po samo jedan generik za svaki lijek pokriven osiguranjem. Taj lijek, odnosno proizvođač birao se na natječajima. Takav model je osiguravao jeftine lijekove, ali problematična je bila kvaliteta nekih generičkih lijekova. U ime slobode izbora (za proizvođače), ovaj jednostavan sistem je promijenjen. Tako je sada za svaki generički lijek fiksirana referentna cijena (jednog izabranog proizvođača), ali su putem osiguranja i dostupni i drugi, paralelni lijekovi. Ako je cijena tih drugih lijekova veća od referentne cijene, pacijent plaća participaciju za referentnu cijenu, ali je dužan i pokriti razliku.

Međutim, ovaj koncept “referentne cijene” se koristi protiv pacijenata. Postoje neki generički lijekovi (referentni) koji nisu dostupni, već samo oni s cijenama višim od referentne. Na primjer, za mnoge grupe lijekova je kao referentna cijena uzeta ona starih, jeftinih lijekova, a novi, učinkovitiji lijekovi (koje specijalisti preferiraju) su dostupni jedino po puno većim cijenama. Uglavnom, postoji jedan lijek slabije kvalitete koji određuje i smanjuje referentnu cijenu, a doktori i pacijenti ga izbjegavaju, a za one kvalitetne se mora dodatno plaćati visok novčani iznos. Tome pridonosi manjkava, interesima kapitala prilagođena, registracija lijekova, kao i regulacija njihovog uvoza i izvoza. S obzirom na to da moraju koristiti širok spektar lijekova, troškovi kroničnih pacijenata toliko narastu da se moraju zapitati čemu uopće zdravstveno osiguranje.

Pravi neprijatelj

Dostupnost lijekova pokrivenih osiguranjem ne predstavlja jedini problem za pacijente. Problematična je sama lista lijekova i način na koji se sastavlja. Osnovni krivci za slabosti procedure su populizam i birokratizacija.

Populizam se može uočiti na količini sredstava koje fond troši na jeftine, “popularne” lijekove koji po ničemu nisu presudni za zdravlje pacijenata. Njihova je cijena tako niska da ih čak siromašni pacijenti mogu priuštiti i bez “pomoći” fonda. Uobičajeni mjesečni iznos koji država izdvaja za osiguranje po pacijentu kreće se između 1,5 i 2 eura. Kad se država hvali brojem pripisanih recepata, oni se uglavnom odnose na takve lijekove. U isto vrijeme, mnogi skupi lijekovi koje ne treba veliki dio populacije (npr. oni za djecu s rijetkim bolestima) uopće se ne nalaze na listi. Najbolji su primjer lijekovi u ginekologije i natalnoj medicini. Onih nekoliko najpotrebnijih i najskupljih ili nisu na listi ili je njihovo pripisivanje na recept iznimno birokratski kompleksno. Sličan problem je s mnogim lijekovima za rijetke bolesti. Listu određuje svemoguća komisija na koju udruge liječnika i pacijenata nemaju nikakav utjecaj.

Birokratizacija se ogleda u kompleksnim regulatornim procedurama za liječnike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, vezanima za način izdavanja recepata (određene dijagnoze, specijalisti koji moraju potvrditi recepte). Dakle, da bi ispunili svoju dužnost i postupali po Hipokratovoj zakletvi, liječnici moraju plaćati skupe kazne ili falsificirati medicinsku dokumentaciju što izravno šteti dugoročnom planiranju u zdravstvu. Za pacijente je u tom slučaju, čak i ekonomski, racionalnije platiti punu cijenu lijeka nego biti loptica u ping pongu između primarne i sekundarne zdravstvene zaštite (o traumatičnim iskustvima da ne govorimo). Kao i kod “referentnih cijena”, prekomjernom regulacijom država zapravo prisiljava pacijente da sami nose financijski teret liječenja (ili liječnike tako da plaćaju kazne zbog zaobilaženja regulacije).

Priča o suplementima

Pacijenti nisu prisiljeni plaćati visoke svote novca samo za lijekove, već i za biljne preparate, dodatke prehrani ili vitamine. Pacijenti često nisu svjesni distinkcija i plaćaju za te suplemente nadajući se istom učinku kao u slučaju pravih lijekova. Kao što znamo, u suvremenom je kapitalizmu često prebrisana granica između znanja i marketinga. Kao što su članci u medijima o popularnoj medicini zapravo reklame, tako su liječnici i ljekarnici reklamni agenti. Dakle, ključan utjecaj na konzumaciju ovih suplemenata imaju marketing, promotivne strategije i resursi farmaceutskih kompanija, a ne zdravstvene potrebe samih pacijenata.

Ovdje možemo izdvojiti dvije vrste problema. Prva se tiče visokih cijena većine tih suplemenata. Za razliku od njih, tradicionalni biljni preparati su puno jeftiniji i učinkovitiji ako se pravilno primjene. Dok se zdravstveni radnici trude prodati te, mahom uvozne, skupe suplemente, distribucija tradicionalnih biljnih preparata prepuštena je u ruke šarlatana i vračeva. Iako su zakonom propisane sankcije za takve prakse, vlast ih pušta da rade što im je volja. Pacijentima se znaju dogoditi i smrtonosna otrovanja. Međutim, nitko ne vrši nikakvu kontrolu tih preparata i nuspojava njihova uzimanja u kombinaciji s pripisanim lijekovima. Također, ograničena je upotreba magistralnih pripravaka koji se proizvode u ljekarnama, iako su puno jeftiniji, a njihova učinkovitost dokazana. Dakle, kao drugi problem možemo izdvojiti kaotičnu cirkulaciju lijekova koji ne idu na recept, a uzročnici kaosa su tržište i nemar vlasti.

Vratimo se na paradoks s početka. Kako je moguće da unatoč rekordnom broju recepata, generičkih lijekova i visini proračuna fonda, pacijenti izdvajaju toliko puno novca za potrebne lijekove i da, za neke dijagnoze, imaju uopće problem nabavke lijekova? Ako analiziramo spomenute aspekte problema, možemo zaključiti da ih diktira jedna osnovna kontradikcija. Zdravstvo je javni i zajednički interes, što podrazumijeva konzumaciju samo nužnog i medicinski opravdanog broja lijekova. S druge strane, agenti u sustavi su privatnici čiji je imperativ profit. I taj profitni interes može, ali ne mora, biti kompatibilan s javnim interesom.

Država je prepustila privatnicima da obavljaju javnu uslugu, ali ne može (ili ne želi) plaćati za tu uslugu. Tome je država doskočila tako da troškove prebaci na pacijente ili da pacijente prebaci u privatni sektor. To se uglavnom događa kreiranjem nestašice osnovnih medicinskih pomagala u javnim bolnicama. Makedonija si jednostavno ne može priuštiti da bude isključivo prostor slobodno-tržišne konkurencije za farmaceutske kompanije iz cijelog svijeta. Državne ljekarne i državna veledrogerija čine se kao jedino rješenje za ovaj problem. Također bi i restrikcija (ili zabrana) medicinskog reklamiranja pomogla državno kontroliranoj zdravstvenoj infrastrukturi da se prilagodi konzumaciju lijekova interesu pacijenata, a ne profitu privatnih kompanija.

S engleskog preveo Marko Kostanić