Licemjerje privatnika, cinizam države i ugroženo zdravlje pacijenata

Foto: AFP / Andrej Isaković
Foto: AFP / Andrej Isaković

Kako se ispostavilo, vlasnici privatnih poliklinika u Hrvatskoj nisu baš skloni natjecanju na tržištu. Počeli su se i buniti jer imaju sve manje ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje. Dakle, situacija je otprilike ovakva: privatnici opstaju zahvaljujući javnom novcu, javni sustav propada jer javni novac ide privatnicima, a pacijenti se kolebaju između štete po zdravlje i one po novčanik.

Prošlog je tjedna Udruga privatnih poliklinika pri Hrvatskoj udruzi poslodavaca (HUP) upozorila javnost kako se njeni članovi, vlasnici privatnih zdravstvenih ustanova, nalaze u neizdrživoj poziciji jer ih država doživljava kao strana tijela, a ne kao partnere s kojima može surađivati kako bi svim građanima osigurala kvalitetnu i dostupnu zdravstvenu zaštitu.

Privatne zdravstvene ustanove u Hrvatskoj vlasnice su dobrog dijela dijagnostičke i druge opreme, zbog čega su u više navrata preuzimale dio pacijenata na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, koji je tako pokušavao doskočiti dugim listama čekanja. Štoviše, do 2013.godine veći broj privatnih bolnica i drugih ustanova imao je stabilan ugovorni odnos sa HZZO-om. Ugovori su ovim ustanovama osiguravali stabilan priljev pacijenata ili, bolje rečeno, sredstava nadležnog zavoda. Kada je partnerstvo poljuljano, odnosno kada su se ugovori počeli sklapati na kraća razdoblja i za manji broj pretraga, dio privatnih ustanova morao se početi oslanjati na pružanje usluga na tržištu. Iz nekog razloga, ispalo je da vlasnici ustanova nisu to očekivali kada su pokretali privatne bolnice i poliklinike.

Isprepletenost privatnog i javnog

Njihova ogorčena reakcija na ograničavanje sredstava kanaliziranih iz javnog proračuna samo je jedan od pokazatelja do koje su mjere javni i privatni sustav zdravstva u Hrvatskoj isprepleteni te koliko ta povezanost može biti štetna za korisnike. Slično kao i praksa liječnika da nakon redovnih smjena u javnim ustanovama obavljaju isti posao u vlastitim poliklinikama, plaćanje određenih dijagnostičkih pretraga privatnom sektoru svode se na to da prava iz zdravstvene zaštite koja prema zakonu moraju biti planski dostupna svima, to baš i nisu – ukoliko netko nije spreman dodatno platiti. Srodan primjer pronalazi se i na nižim razinama zdravstvene zaštite, pogotovo na polju ginekologije, gdje je zbog nedovoljnog broja specijalista u javnim zdravstvenim ustanovama postalo sasvim uobičajeno da žene redovne preglede obavljaju u privatnim ordinacijama i to podmire iz vlastitog džepa.

Iako se navedeni primjeri u retorici privatnih pružatelja zdravstvene zaštite uzimaju kao dokaz neefikasnosti javnog sustava, u praksi oni ukazuju na nešto sasvim drugo. Odnosno, činjenica da mjesta za privatnu zdravstvenu zaštitu ima samo ondje gdje javna iz nekog razloga zakaže, pokazuje da ova prva opstaje jedino kada se može hraniti javnim sredstvima. Kako je istih tih javnih sredstava svake godine sve manje i manje, moramo se zapitati do koje je to mjere održivo, tj. što će se dogoditi sa zdravstvenom zaštitom kada javni sustav zdravstva više neće biti u stanju odgovarati čak ni na minimalne potrebe stanovništva zato što su sredstva za njegovo održavanje potrošena na najam usluga radi brzinskog smanjenja lista čekanja.

Zaštita će se tada, valjda, nastaviti tražiti kod privatnih pružatelja zaštite, ali će se raditi o puno manje komotnoj poziciji kako za pacijente, tako i za same pružatelje zaštite. Ako se može pretpostaviti da si relativno dovoljan broj žena može priuštiti trošak od 500kn za ginekološki pregled, isto ne vrijedi za, npr. PET/CT pregled, koji je puno skuplji. U tom kontekstu, članovi HUP-a ispravno zaključuju, ako ne postoji javni budžet za zdravstvo iz kojeg se redovno izdvaja za potrebne postupke u privatnom sektoru, sasvim izgledno vrijedi – što skuplja pretraga, tim manje pacijenata. To automatski znači manji profit, a privatne zdravstvene ustanove – kao i sve druge privatne ustanove – postoje (isključivo) radi nečijeg profita. Zato je najpoželjnija, zapravo jedina održiva situacija za njih, ona postojeća: javni zdravstveni sustav grca zbog neučinkovitog planiranja na svim razinama, sredstva postoje, a privatne ustanove ostvaruju željeni profit bez nepotrebnih rizika.

Strah od funkcionalnog javnog zdravstva

Takav aranžman dolazi u opasnost ukoliko krenu ulaganja u javni sektor zdravstva, kao što se dogodilo prije otprilike godinu dana kada je ista ova HUP-ova udruga napala Ministarstvo zdravstva zbog ideje nabavke CT uređaja za javne bolnice. Takve reakcije nisu ograničene na trenutnu društvenu situaciju ili regiju. Štoviše, nelagoda koju među zdravstvenim poduzetnicima izaziva ideja stabilnog i funkcionalnog javnog sustava zdravstva postoji otprilike otkad postoji moderna medicina.

Dovoljno je prisjetiti se tridesetih godina prošlog stoljeća, kada se zaštita tražila isključivo kod privatnih liječnika. U istom razdoblju nije postojao javni fond koji bi (su)financirao zdravstvenu zaštitu za šire stanovništvo pa je opća zdravstvena slika bila, blago rečeno, očajna. Također, taj je period u Hrvatskoj obilježen radom Andrije Štampara i pokretom socijalne medicine, prema kojima se “najveća tragika lekarskog zvanja sastoji u tome, da je lekar materijalno ovisan od bolesnika”. Takav odnos, nastavlja Štampar, štetan je za zajednicu jer potencira klasne razlike i liječnike pretvara u trgovce, a može mu se doskočiti jedino tako da se medicina prebaci u javni sektor.

Iako su napori Štampara i njegovih suradnika urodili plodom te doveli do značajnih pomaka u zdravlju stanovništva, pogotovo nakon Drugog svjetskog rata, danas ih više nije poželjno navoditi kao argument protiv privatizacije zdravstva. Diskreditira ih se zbog zastarjelosti, navodnih promjena u društvu i nepomirljivosti s modernim tehnologijama. I dok to nije ništa začuđujuće kada su u pitanju privatni vlasnici u zdravstvu, ono što jest zabrinjavajuće je što ovi argumenti polako, ali sigurno, počinju stizati od samih pacijenata koji se sve češće povezuju s privatnim pružateljima zdravstvene zaštite na različitim razinama.

Kratkoročni i dugoročni interesi pacijenata

Zbog toga što su svakodnevno izloženi posljedicama nereda u javnom zdravstvenom sustavu, pacijenti i njihove udruge govore kako nije važno pruža li im zdravstvenu zaštitu privatni ili javni liječnik ukoliko je ta zaštita dostupna odmah i na teret HZZO-a. Njihov je stav, naravno, i više nego razumljiv, jer svatko tko se našao u ulozi pacijenta zna koliko je važno dobiti adekvatan odgovor u kratkom razdoblju. Ipak, ono što pojava tog stava zamagljuje jest širi društveni značaj javnog zdravstvenog sustava i igra na ruku privatnim zdravstvenim ustanovama.

Ako je krajnjem korisniku kratkoročno zaista svejedno hoće li na hitnu pretragu otići u javnu ili privatnu bolnicu jer će trošak u oba slučaja snositi državni zavod, nije mu svejedno što će se dugoročno događati sa javnim zdravstvenim sustavom. Kao što je gore već napomenuto, privatni zdravstveni sustavi ne odgovaraju na potrebe pacijenta koji ne može platiti njihove usluge. Kako bi zdravstvena zaštita bila dostupna svima, mora postojati javni sustav zdravstva u kojeg se redovito ulaže, unutar kojeg se planira prema realnim potrebama i koji resurse koristi za svoje unapređenje, a ne za kupovinu usluga u privatnom sektoru. Ukoliko se ovo posljednje događa, kao što je slučaj s hrvatskim sustavom sada, javni sustav zdravstva dio sredstava gubi na korist privatnog sektora, odnosno ostaje manje za interno ulaganje i planiranje.

Kompleksni sustavi unutar kojih se ne ulaže u razvoj kapaciteta posjeduju tendenciju urušavanja, a urušavanje zdravstvenog sustava povlači za sobom veću pojavu bolesti, smrtnih slučajeva u svim dobnim skupinama i lošiju kvalitetu života za sve. Naravno, planiranje ne ovisi samo o sredstvima koja sustavu stoje na raspolaganju, već i o inicijativi i sposobnosti upravljačkih kadrova na najvišoj razini. Na drugim je mjestima opisano do koje mjere ta razina upravljanja trenutno trokira, ali njena disfunkcionalnost se ne smije uzeti kao dokaz da je javni zdravstveni sustav nemoguće kvalitetno ustrojiti. Suprotno tome, činjenica da postojeći upravljački kadrovi ne mogu smisliti nikakvo drugo rješenje osim pribjegavanja najmu privatnih usluga, pokazuje jedino da je u ovom trenutku ključno mijenjati mehanizme planiranja u zdravstvu kako bi oni uključili kapacitiranije kadrove, ali i kako bi se sustav oblikovao na pravedniji i transparentniji način te u konačnici bolje funkcionirao.

Bolesti siromaštva

Upravo zbog te potrebe argument o zastarjelosti štamparovskih ideala u zdravstvu nije valjan. Iako se današnja situacija ne može u potpunosti izjednačiti s onom u kojoj je nastao pokret socijalne medicine, ne mogu se niti ignorirati njihove sličnosti. Samo za primjer, tridesetih se godina naglašavalo kako je velik dio bolesti stanovništva zapravo simptom ekonomske situacije. Domaćinstva bez osnovnih životnih potrepština, koja su živjela u skučenim stanovima bez odvojenih kuhinjskih prostorija ili zahoda u većoj su mjeri bila izložena pojavi bolesti poput tuberkuloze, bolesti crijeva ili alkoholizma.

Povijesni izvori pokazuju kako su ti problemi zaista bili izuzetno rašireni među stanovništvom, ali da medicina do pojave štamparovskog sustava nije uspijela postići skoro pa ništa kada je u pitanju bilo njihovo iskorjenjivanje. To je bio slučaj zato što se zdravstvena zaštita pružala u okviru privatnog zdravstva, odnosno zato što je rijetko tko mogao platiti pregled. Privatni liječnici su materijalno možda bolje stajali od onih koji su nekoliko godina kasnije bili zaposleni kroz javne zdravstvene ustanove, ali je zdravstveno stanje stanovništva zbog toga patilo. To, naravno, ne znači da se prava radnika u zdravstvu trebaju ukinuti radi osiguravanja šepajuće zdravstvene zaštite, već da jednostavno treba osigurati uvjete rada koji će im omogućiti neovisnost od eventualnih dodatnih plaćanja pacijenata.

Ako uzmemo u obzir rastuće razine siromaštva u Hrvatskoj danas, iskustvo predštamparovskog zdravstvenog sustav pokazuje nam što možemo očekivati ukoliko ga pokušamo zamijeniti ili intenzivnije servisirati privatnim elementima. Još jednom, takva usporedba pokazuje nam da se postojanje napredne tehnologije i obrazovanih kadrova ne može izjednačiti s dostupnom i efikasnom zdravstvenom zaštitom. Ona ovisi isključivo o političkom trudu koji se ulaže u dugoročno planiranje i osmišljanje politike koja odgovara zdravstvenim potrebama stanovništva i životnim potrebama zdravstvenih radnika, kao i o spremnosti korisnika i istih radnika da u tom procesu aktivno sudjeluju.