Bolnice na kraju (g)rada: slučaj specijalizanata

Foto: HINA / (Prosvjed specijalizanata u Sisku 8.9.2016.)
Foto: HINA / (Prosvjed specijalizanata u Sisku 8.9.2016.)

Rasprave o statusu specijalizanata u hrvatskim bolnicama koje su eskalirale ovog ljeta u medijskom zaklonu predizborne kampanje, iznova su načele sva proturječja zdravstvenog sustava. Donosimo kronologiju slučaja i pregled stavova aktera, uz raskrinkavanje lažne dileme između kvalitete radnih uvjeta i održivosti provincijskih bolnica.   

Za vrijeme kratkog mandata (sad već tehničkog) ministra Darija Nakića zdravstvo se našlo u žiži zanimanja javnosti na način na koji to odavno nije bilo. Glavni su razlog tome bile najave daljnje privatizacije i poskupljivanja zdravstvene zaštite: najpoznatije mjere na tom dnevnom redu, čije je iznošenje izazvalo brojne reakcije javnosti, jesu poskupljenje dopunskog zdravstvenog osiguranja i reorganizacija hitne pomoći, unutar koje se prijetilo naplaćivanjem pregleda pacijentima za koje se ispostavi da ipak nisu bili hitni (kako bi pacijenti bili osposobljeni za takvu vrstu trijaže kad su se čak i medicinske sestre pobunile da ona ne spada u njihov okrug kompetencija, nije poznato).

Međutim jedan je ministrov potez svojedobno podijelio liječničke organizacije, a da je ostao bez velikog odjeka u široj javnosti: za vrijeme njegovog mandata, u srpnju 2016., donesen je novi pravilnik o specijalističkom osposobljavanju liječnika, kojim se prije svega definiraju specijalizacije. Dio koji je izazvao kontroverze odnosio se na prestanak obaveze vraćanja bruto plaća u slučaju davanja otkaza.

Priroda specijalizantskih ugovora

Naime, nakon šest godina studija, odrađenog staža i, najčešće, određenog iskustva u hitnoj ili primarnoj zaštiti (dok te dvije struke još uvijek nisu specijalističke, budući da bi to trebale postati kroz nekoliko godina, kad dovoljan broj specijalista bude uveden u sustav), mladi liječnici (“mlad” u medicini znači nešto sasvim drugo nego u modi ili sportu) počinju specijalizaciju u trajanju od četiri do šest godina. Za to vrijeme oni imaju status zaposlenika u bolnicama koje su ih primile na specijalizaciju, no kako sve bolnice nemaju sve odjele u kojima specijalizanti trebaju raditi kako bi stekli potrebno iskustvo, liječnici dio vremena provedu radeći drugdje, u velikim kliničkim centrima ili manjim specijaliziranim ustanovama, dok plaću i dalje primaju od matične bolnice.

Točnije, plaću primaju iz proračuna za zdravstvo i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, a kanalizirana je kroz proračun određene bolnice. Nakon odrađene specijalizacije i položenog specijalističkog ispita novi specijalizanti prema svojim ugovorima ostaju raditi u bolnicama onoliko koliko je trajalo vrijeme specijalizacije (i to nakon što su godinama potpisivali ugovore koji su nalagali radnu obavezu dvostruko dužu od specijalizacije). Ukoliko bi odlučili prekinuti ugovor prije isteka vremena na koje su se obvezali bolnici, specijalizanti su joj bili dužni vratiti novac utrošen za njihovo “školovanje” – a koji je, uz naknade mentorima i cijenu ispita, uključivao i njihove kompletne bruto plaće.

Problem s takvim sustavom i više je nego očit: plaće nisu stipendije koje doktori dobivaju za svoje učenje, nego nadnice za njihov rad. Da je taj rad itekako potreban svjedoči i brojnost dežurstava i lepeza poslova koje specijalizanti obavljaju: bez njih bi sustav bio neodrživ, a to se ne bi dalo zaključiti iz retorike ravnatelja bolnica.

Disparatni stavovi i interesi

U tom je kontekstu u javnosti najsnažnije odjeknuo slučaj specijalistica iz Popovače, koji je rezultirao kako nizom pravnih postupaka, tako i Nakićevom promjenom pravilnika u srpnju ove godine. Pet liječnica je 2012. godine prekinulo svoj ugovor s neuropsihijatrijskom bolnicom u Popovači nakon što je tadašnji ministar Milinović promijenio pravilnik tako da se ugovorima smije uvjetovati obaveza rada najviše u trajanju specijalizacije, što su one i bile odradile. Liječnice iz Popovače ugovorima su bile obvezane na rad od osam godina – dvostruko dulje od trajanja specijalizacije – a bolnica je, suprotno naputku ministarstva, odbila potpisati anekse ugovora, te je tužila specijalistice za iznose njihovih bruto plaća, uvećanih za kamate (!).

Sudski rasplet slučaja još se očekuje, no odluka Vrhovnog suda prema kojoj u troškove specijalizacije ne smije ulaziti iznos plaća dovela je i do izravnog povoda za ovu priču: izmjene i dopune pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine koji je na snagu stupio 16. kolovoza, s naznakom da se mora primjenjivati i retrogradno – automatizmom na sve specijalizante, koji moraju dobiti anekse ugovora, te na zahtjev i na specijaliste. Međutim, slično kao što je bilo i s nepoštivanjem takozvanog “Milinovićevog” pravilnika iz 2011., mnoge su se bolnice oglušile, pogotovo one manje (uključujući još jednom bolnice u Sisku i Popovači). Odbijanje bolnica da potpišu nove ugovore izazvalo je nezadovoljstvo liječnika, prijetnje tužbama, te prosvjed koji se pred zgradom Sisačko-Moslavačke županije održao 8. rujna.

Situacija svakako nije crno-bijela, i različiti akteri priče nude raznolike perspektive. Osnovni stav specijalizanata i specijalizantica jest da je njihov rad kao i svaki drugi, te da u skladu s tim mora biti i plaćen. Vraćanje bruto plaća koje su zaradili/e izjednačavaju s lihvarskim, ako ne i robovlasničkim odnosima; sličan je i stav liječničke komore, kao i Hrvatskog udruženja bolničkih liječnika (HUBOL). S druge strane, bolnice, zajedno sa županijama (radi se mahom o županijskim bolnicama) postavljaju pitanje decentralizacije i diskriminacije pasivnijih krajeva: dok će liječnici, tvrde one, odlaziti u manja mjesta kako bi dobili mogućnost specijalizacije, samo će ih drakonski ugovori natjerati da tamo i ostanu – a kako da opstanu bez specijalista? Njihov drugi argument polazi od logike uloga i profita: bolnica je uložila u liječnike (bez obzira na činjenicu da ih nije stipendirala, već plaćala za njihov rad), a ulaganje se neće isplatiti ukoliko oni odu. I na državnoj razini perpetuira se isti diskurs, samo na drugoj skali– porezni obveznici, govori se, financirali su usavršavanje liječnika, a oni napuštaju hrvatsko zdravstvo i odlaze u druge zemlje.

Bizarna organizacija po imenu Udruga poslodavaca u zdravstvu, koja okuplja ravnatelje bolnica (nije najjasnije na koji su način ravnatelji javnih ustanova “poslodavci”), javno poziva svoje članstvo na otpor i odbijanje sklapanja novih ugovora. Medijska slika slučaja također je šarolika. Liberalni tisak poput Jutarnjeg lista neprijateljski je raspoložen spram specijalizanata, a bolnice predstavlja kao žrtve HDZ-ovog projekta; najdetaljnije i najemfatičnije intervjue s radnicama koje bolnice tuže za njihove plaće donosi pak propagandni desničarski tabloid dnevno.hr. Možda najzanimljiviji miš-maš pozicija nalazimo u začudnom, gotovo alanfordovskom pismu kojim se predsjednica HUBOL-a Ada Barić Grgurević obraća predsjednici Kolindi Grabar Kitarević s vapajem za zaštitom Hrvatskih Intelektualaca, Štovanih Članova Hrvatskog Društva, upozoravajući da ukoliko liječnici ne postanu zaštićeni nacionalni interes, prijeti njihov odlazak iz Domovine.

Problemi radničkog organiziranja u zdravstvu

U situaciji u kojoj stranačko-politička ljevica dostojna tog imena ne postoji, a svi se sukobi odigravajuu okvirima kapitalističke utrke čiji se parametri uopće ne propituju, ne iznenađuje da “lijevi” župani poput Zlatka Komadine zahtijevaju od desnih ministara da povuku pravilnik koji ide na ruku radnicima. Za to vrijeme antirežimska mainstream glasila napadaju izmjene pravilnika s pozicija desnijih od onih desne vlade – govoreći o reketiranju nad ravnateljima, devastaciji bolnica tim što im se oduzima “odšteta” za gubitak specijalista te, naravno, o odlasku iz Domovine. Europska udruga mladih liječnika se također oglasila, zgrožena drakonskim kaznama kakve ne postoje nigdje u Europi, a čije se postojanje kosi sa Slobodom Tržišta Rada, te ovaj put mladim specijalistima, pogađate, onemogućava odlazak iz domovine. Nakićevoj kapitalističkoj logici takav je razvoj događaja sjeo kao naručen: niti dva mjeseca od stupanja pravilnika na snagu najavljuju se nove izmjene, koje bi vratile visoke penalizacije za specijalizante koji požele dati otkaz, no ovaj put ne više na ime bruto plaća, već fantomskih “odšteta” bolnicama.

Status liječnika-specijalizanata vruća je tema i šire od Hrvatske. U Ujedinjenom Kraljevstvu, točnije u Engleskoj, najavljen je niz petodnevnih štrajkova protiv novih mjera koje bi specijalizantima donijele više rada za manje novaca. Najavljene mjere dio su planova za privatizaciju National Health Service-a (NHS), čije (besplatno) funkcioniranje konzervativnoj britanskoj vladi već godinama predstavlja trn u oku. No prvi petodnevni štrajk koji je trebao biti održan u rujnu otkazan je među ostalim i zbog protivljenja među samim specijalizantima,koji su u strahu za pacijente, budući da zdravstveni sustav u UK-u jednostavno nema mogućnosti izdržati prestanak rada specijalizanata.

Specifičnosti liječničkog zvanja posebno izaze na vidjelo kad treba govoriti o njihovim radničkim pravima. Činjenica da štrajk liječnika doista povlači za sobom puno više od gubitka profita kakav uzrokuju tvornički štrajkovi – konkretno, potencijalne gubitke života – iskorištava se, naoko paradoksalno, kao ucjena za uvođenje i održavanje izrabljivačkih odnosa i za konstantne pomake u smjeru privatizacije zdravstva. U takvoj konstelaciji ni retorika mladih liječnika u Engleskoj ne evocira vlastita radnička prava, nego prvenstveno sigurnost pacijenata: iscrpljeni liječnici radit će pogreške. Što za sobom povlači logiku da ukoliko ne bi radili pogreške, njihov iscrpljivanje ne bi bilo nimalo bitno.

Jedinstvenom politikom protiv dualizacije radne snage

U percepciji javnosti puno je manje mjesta za blagonaklonost prema radničkim pravima liječnika negoli, primjerice, prema onima tvorničkih radnika. To proizilazi kako iz predodžbe da je liječnička dužnost prema društvu da se u svakom trenutku bude na raspolaganju, kako i iz predodžbe da liječnici predstavljaju bogatu i povlaštenu elitu. Međutim, u Engleskoj je početna liječnička plaća 23.000 funti godišnje, koja se s dežurstvima može popeti i do 30.000. Usporedbe radi, ove je godine Ujedinjeno Kraljevstvo počelo deportirati kvalificirane radnike koji nisu iz EU, a zarađivali su manje od 35.000 funti godišnje; dakle, prag za koji imigracijska služba podrazumijeva da omogućava nekome da se skrasi u zemlji veći je od početne liječnike plaće s dežurstvima. Kako naglašava Barić Grgurević, satnica specijalizanata u Hrvatskoj je 38 kuna, što ona uspoređuje s konzultatskim satnicama od nekoliko tisuća kuna, no dovoljno ju je usporediti s tristotinjak odvjetničkih ili 150 zastupničkih kuna kako bismo vidjeli da se ipak ne radi o basnoslovnim ciframa. Međutim, percepcija o povlaštenosti liječnika dolazi iz centriranja iskustva grupice malobrojnih na vrhu piramide. Riječ je o tipičnim manifestacijama fenomena dualizacije radne snage i podjele na insajdere i autsajdere koja se događa u deindustrijaliziranim društvima.

Ovaj je fenomen teorijski opisan devedesetih godina, među ostalim u poznatom članku o ekonomskoj strukturi američkih bandi, koje ovise o stalnom priljevu ljudi spremnih raditi opasne poslove za iznimno malu plaću (satnica im je bila manja nego da su radili u McDonaldsu), a u ime mogućnosti budućeg visokog položaja unutar struktura. Alexandre Alfonso takvu je strukturu primijetio i u akademskim krugovima: i sustav visokog obrazovanja na sličan način ovisi o beskonačnom priljevu novih autsajdera te malobrojnim, ali poprilično dobro situiranim insajderima.

Koncept dualizacije teško je u potpunosti primijeniti na liječniki fah– za početak, sami ugovori o radu na neodređeno liječnike čine dijelom sistemski “insajderske” klike –no situacije poput onih koje smo opisali pokazuju da, sve češće, ni svi liječnici nisu stvoreni jednakima. Koliko je velik korak koji “lihvarske” specijalizantske ugovore dijeli od potpune prekarizacije pozicija specijalizanata tek treba vidjeti, ali nije nezamislivo da čelnicima raznih udruga padne na pamet kako bi specijalizante mogli organizirati po principu asistenata na fakultetima: da rade isti posao kao i “insajderi”, ali za manju plaću i bez garancije sigurnog zaposlenja. Takve promjene ipak u mnogome bi ipak otežala činjenica da je liječnička struka izrazito deficitirna, dok u znanosti i visokom obrazovanju postoji neuporedivo veći priljev kadrova podložnih različitim oblicima izrabljivanja.

Što se pak tiče prvog argumenta koji se javlja u popularnim kritikama liječnika – da je  njihov rad neophodan i da se ne bi smjeli voditi privatnim interesima u tako važnim javnim službama – njega bi svakako trebalo aproprijirati. Međutim, umjesto da nam argument o općedruštvenom interesu služi opravdanju eksploatacije i (potencijalne) prekarizacije na radnom mjestu, valjalo bi ga aktualizirati u suprotne svrhe. Jačanje i razvoj javnog zdravstva te poboljšanje radnih uvjeta svih zaposlenih u tom polju tek su dva osnovna cilja za koja bismo se u to ime morali založiti.