{"id":9165,"date":"2015-09-24T07:00:23","date_gmt":"2015-09-24T06:00:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.bilten.org\/?p=9165"},"modified":"2015-09-24T06:51:38","modified_gmt":"2015-09-24T05:51:38","slug":"ginekologija","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.bilten.org\/?p=9165","title":{"rendered":"Ginekologija izme\u0111u “slobodnog izbora” i manjkavosti sustava"},"content":{"rendered":"

Negativne posljedice kontinuiranih reformi sustava zdravstene za\u0161tite u Hrvatskoj od po\u010detka devedesetih naovamo nisu zaobi\u0161le ni ginekologiju. Iako se radi o podru\u010dju zdravstva obilje\u017eenim u\u010destalim kampanjama vezanima za specifi\u010dne probleme i “osvje\u0161\u0107ivanje” pacijentica, njima se ne mogu kompenzirati sistemski problemi i \u0161iri dru\u0161tveno-ekonomski kontekst koji se o\u010dituju u nedostatnoj razini dostupnosti ginekolo\u0161ke za\u0161tite i tretmana.<\/strong><\/p>\n

Primarna razina<\/a> zdravstvenog sustava u Hrvatskoj formalno predstavlja prvu to\u010dku kontakta izme\u0111u pacijenata i lije\u010dnika, a njena je funkcija pru\u017eiti stanovni\u0161tvu kontinuiranu osnovnu zdravstvenu za\u0161titu. Iz tog razloga na ovoj razini zdravstvene za\u0161tite, osim lije\u010dnika op\u0107e i obiteljske medicine, rade pedijatri, stomatolozi i ginekolozi koji omogu\u0107avaju da se odre\u0111enim skupinama populacije pru\u017ei adekvatna za\u0161tita, a koja odgovara njihovim specifi\u010dnim potrebama.<\/p>\n

Nakon Drugog svjetskog rata zdravstvena za\u0161tita \u017eena i materinstva na primarnoj razini u Hrvatskoj ostvarivala se u dispanzerima za \u017eene i savjetovali\u0161tima za trudnice u sklopu domova zdravlja. 1<\/a><\/sup>\u00a0Ve\u0107 1951. godine u Zagrebu postoji osam takvih savjetovali\u0161ta: na Tre\u0161njevci, Trnju, Kusto\u0161iji, Pe\u0161\u010denici, Donjem Gradu, \u010crnomercu i Maksimiru, a uskoro se ona otvaraju u domovima zdravlja svih zagreba\u010dkih op\u0107ina. Po\u010dev\u0161i od 1960. godine razvijaju se medicinski centri s namjerom pru\u017eanja jedinstvene i kontinuirane primarne i sekundarne zdravstvene za\u0161tite. U svim medicinskim centrima u Hrvatskoj\u00a0postoji slu\u017eba ili djelatnost za zdravstvenu za\u0161titu \u017eena, koju \u010dine ginekolo\u0161ko-porodni\u010dki odjel i ambulante u domu zdravlja.<\/p>\n

U tom je periodu pro\u010delnik odjela ujedno bio i voditelj djelatnosti, a specijalisti iz bolni\u010dkih odjela radili su u dispanzerima i savjetovali\u0161tima za trudnice, de\u017eurali u bolnici te pora\u0111ali i operirali \u017eene. Samostalni dispanzeri otvaraju se u radnim organizacijama, a u ve\u0107im gradovima poput Zagreba, Rijeke i Splita bilo je vi\u0161e odjela i dispanzera, s obzirom da je tamo postojalo vi\u0161e domova zdravlja i bolnica. Radilo se o modelu socijalne medicine, koji je kroz povezanost primarne i sekundarne razine za\u0161tite omogu\u0107avao \u017eenama da s medicinskim radnicima koji su brinuli o njihovom reproduktivnom zdravlju ostvare odnos povjerenja.<\/p>\n

Nedore\u010dene nacionalne strategije<\/b><\/p>\n

Ovakva organizacija zdravstvene za\u0161tite \u017eena zadr\u017eala se do 1993. godine kada je donesen novi Zakon o zdravstvenoj za\u0161titi. Njime su ukinuti medicinski centri, a od 1995. u \u017eupanijskim sredi\u0161tima odvojila se primarna od sekundarne za\u0161tite. Tada\u0161nja ideja vodilja je bila da se u domovima zdravlja specijalisti\u010dka djelatnost, me\u0111u njima i ginekolo\u0161ko-opstreti\u010dka, privatizira, ne bi li na taj na\u010din, navodno, pru\u017eala bolju uslugu u zdravstvenoj za\u0161titi \u017eena i materinstva. Razdvajanjem primarne i sekundarne za\u0161tite do\u0161lo je i do promjene u organizaciji slu\u017ebe: lije\u010dnik koji je ostao u bolnici izgubio je pravo na ambulantnu djelatnost, a lije\u010dnik iz primarne za\u0161tite izgubio je mogu\u0107nost rada u bolnici. Pritom je sukladno\u00a0“Pravilniku o uvjetima za davanje u zakup zdravstvenih ustanova primarne zdravstvene za\u0161tite i lje\u010dili\u0161ta”, dio ginekologa koji su radili u dispanzerima unutar domova zdravlja, dobio priliku odlaska u zakup i obvezu sklapanja individualnog ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO).<\/p>\n

Kona\u010dno, jo\u0161 jedna va\u017ena promjena koju je ovaj zakon donio bilo je i omogu\u0107avanje zdravstvenim osiguranicima da biraju svog lije\u010dnika op\u0107e prakse, pedijatra, ginekologa, lije\u010dnika \u0161kolske medicine te zubara.\u00a0Ta inovacija, poznata i kao “slobodan izbor lije\u010dnika”, podrazumijeva da pacijent mo\u017ee odabrati bilo kojeg lije\u010dnika u mjestu prebivali\u0161ta, neovisno o dijelu grada u kojem \u017eivi. Iako je ona svojedobno pozdravljena kao odlu\u010duju\u0107i korak ka nekom boljem zdravstvenom sustavu, u praksi se ubrzo pokazalo kako ono po mnogo\u010demu nije ba\u0161 slobodno jer je uvjetovano dostupnim kapacitetima mre\u017ee i spremnosti nadle\u017enih institucija na smisleno planiranje iste. To\u010dnije, na odabir lije\u010dnika utje\u010de cijeli niz faktora \u2013 kao \u0161to su lokacija radnog mjesta, radno vrijeme, socijalni i dru\u0161tveni sadr\u017eaji dostupni u kvartu, optere\u0107enje u doma\u0107instvu, kapacitet ordinacije \u2013 a ne tek kvaliteta lije\u010dnika i racionalnost osiguranika, kao \u0161to je to bila pretpostavka po\u010detkom devedesetih. Upravo iz razloga zanemarivanja ve\u0107ine tih faktora, do danas je u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi, a tako i ginekologiji, do\u0161lo do komplikacija o kojima \u0107e biti rije\u010d dalje u tekstu.<\/p>\n

Ipak, prije prelaska na analizu stanja ginekologije u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi, korisno je prou\u010diti planove koje su vlade od devedesetih naovamo iznosile za taj specifi\u010dni dio zdravstenog sustava. Na\u017ealost, iz nacionalnih strategija i strate\u0161kih planova ostaje nejasno u kojem \u0107e se smjeru kretati zdravstvena za\u0161tita \u017eena u Hrvatskoj te koje \u0107e to posljedice imati za lokalnu populaciju. Ono \u0161to je vidljivo iz navedenih dokumenata jest usmjeravanje pozornosti primarno na pojedina\u010dne probleme za koje postoje nacionalni programi i akcijski planovi, dok rje\u0161enja strukturnih problema izostaju.<\/p>\n

Primjerice, zbog toga \u0161to je na svjetskoj razini rak vrata maternice drugi naj\u010de\u0161\u0107i rak u \u017eena, a u Hrvatskoj svaki drugi dan od toga umre jedna \u017eena, dok je vi\u0161e od polovice stanovni\u0161tva zara\u017eeno je HPV-om, jo\u0161 2007. godine zapo\u010dela je zdravstvena kampanja<\/a> “Budi Zdrav(k)a”. Nakon toga, 2010. godine je usvojen Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice \u2013 <\/em>kao i u slu\u010daju “Budi Zdrav(k)a”, cilj tog programa bio je pove\u0107ati broj \u017eena koje redovito obavljaju PAPA test ne bi li se postigao \u017eeljeni obuhvat od 75% ciljne populacije. Fokus na upravo ovaj problem, naravno, nije problemati\u010dan sam po sebi, ali je ipak zabrinjavaju\u0107a \u010dinjenica da je, uz preventivne programe vezane uz rak dojke, on gotovo pa jedini moment kada se u Strate\u0161kom planu za razvoj javnog zdravstva<\/em>\u00a0spominje zdravlje \u017eena, i to bez razrade na\u010dina na koji se mo\u017ee posti\u0107i \u017eeljeni odaziv, kao i priznavanja i\/ili analize potencijalnih problema prilikom postizanja cilja.<\/p>\n

Sustavan manjak lije\u010dni\u010dkih timova<\/strong><\/p>\n

Sli\u010dnu perspektivu nalazimo i u Nacionalnoj strategiji zdravstva za period 2012. do 2020. u kojoj je ginekologiji kao dijelu primarne zdravstvene za\u0161tite posve\u0107eno svega pola stranice, a njeni se autori ograni\u010davaju na nabrajanje naj\u010de\u0161\u0107ih razloga posjete ginekolo\u0161kim ordinacijama. Tom je prilikom konstatirano da je broj posjeta i obavljenih pregleda u padu te zabilje\u017een dramati\u010dan pad broja \u017eena koje koriste usluge ordinacija pod ugovorom s HZZO-om, dok privatne ordinacije bilje\u017ee suprotan trend. U tom podatku ipak nije prepoznat problem: dok su gotovo svi strate\u0161ki dokumenti vezani uz zdravstvo isticali svima dostupnu zdravstvenu za\u0161titu me\u0111u najva\u017enijim ciljevima, prelijevanje pacijenata iz javnog u privatni sektor kreatorima zdravstvene politike nije predstavljalo prepreku pri ostvarivanju tog cilja.<\/p>\n

Sliku posljedica takvih politika mo\u017ee se dobiti ve\u0107 usporedbom podataka dr\u017eavnih i \u017eupanijskih zavoda sa ciljevima strategija. Prema podacima koje je HZZO objavio krajem srpnja ove godine, na razini ginekolo\u0161ke za\u0161tite u sklopu primarne zdravstvene za\u0161tite u cijeloj dr\u017eavi je ugovoren \u010dak 51 tim manje od potrebnog. Samo dvije \u017eupanije \u2013 Brodsko-posavska i Krapinsko-zagorska \u2013 ugovorile su predvi\u0111en broj timova, dok su \u017eupanije u kojima se nalaze najve\u0107i gradovi u deficitu. Na podru\u010dju grada Zagreba nedostaje \u010dak 9 timova, a u Osje\u010dko-baranjskoj \u017eupaniji 4 tima, odnosno po 3 i 2 tima u Primorsko-goranskoj i Splitsko-dalmatinskoj \u017eupaniji. Iako na prvi pogled ovi brojevi mo\u017eda nisu alarmantni, postaju zabrinjavaju\u0107i ako ih se prevede u broj pacijentica koje nisu optimalno raspore\u0111ene kroz postoje\u0107e ordinacije zbog neispunjavanja zadanih okvira. Propisani standard za ginekolo\u0161ke ordinacije s ugovorom sa HZZO-om je 6000 pacijentica, iako u praksi mnoge ordinacije prelaze tu brojku. U tom smislu, manjak od 9 timova u Zagrebu zna\u010di da je otprilike 54 tisu\u0107e \u017eena trenutno suboptimalno raspore\u0111eno, \u0161to predstavlja realno optere\u0107enje za postoje\u0107e kadrove unutar sustava.<\/p>\n

Problemi se ocrtavaju i u statistikama kori\u0161tenja ginekolo\u0161ke za\u0161tite. Prema ljetopisu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), u 2005. godini javnu zdravstvenu za\u0161titu \u017eena koristilo je 62% od milijun i pol osiguranica. Do 2012. stopa kori\u0161tenja za\u0161tite zna\u010dajno je pala \u2013 za \u010dak 30% \u2013 dok je broj pacijentica narastao. Ne\u0161to sli\u010dno dogodilo se i s brojem obavljenih preventivnih pregleda, koji je sa 460 tisu\u0107a u 2005. pao na svega 298 tisu\u0107a u 2013. 2<\/a><\/sup> \u2013 i to sve unato\u010d provo\u0111enju nekoliko nacionalnih programa osvje\u0161tavanja o odre\u0111enim bolestima \u017eena i njihovog reproduktivnog sustava. Me\u0111u ostalim, ovaj podatak pokazuje da,\u00a0 iako se podizanje svijesti o va\u017enosti preventivnih pregleda mo\u017ee posti\u0107i kroz edukativne aktivnosti i kampanje, nije vjerojatno da je jedini uzrok malog broja posjeta nedostatak osvije\u0161tenosti kod pacijentica. Neredovitom obavljanju pregleda u praksi doprinosi i niz sasvim profanih faktora, poput vremena u kojem je uop\u0107e mogu\u0107e naru\u010diti se za takve preglede, kao i dostupnosti ginekolo\u0161kih ordinacija. Kod pojedinih ginekologa u Zagrebu na redoviti ginekolo\u0161ki pregled \u010deka se i do godinu dana, \u0161to, mora se priznati, mo\u017ee djelovati destimuliraju\u0107e ukoliko za obavljanje pregleda nema hitnog povoda.<\/p>\n

Kulisa za privatizacijske procese<\/strong><\/p>\n

Zasebnu skupinu pogo\u0111enu nedostacima ginekologiji na razini primarne zdravstvene za\u0161tite \u010dine \u017eene koje se tek nalaze u potrazi za ginekologom, poput onih koje se dosele u drugi grad ili adolescentica, a koje se nalaze u nimalo lakoj situaciji. Zbog velikog broja pacijentica, naime, ve\u0107ina ordinacija nije sklona primiti nove osiguranice ukoliko se ne radi o trudnicama. To ote\u017eava potragu za ginekologom u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi, a posljedi\u010dno utje\u010de i na obavljanje redovitih pregleda, dostupnost informacija o reproduktivnom zdravlju, itd. Na primjer, ukoliko je netko ovog prolje\u0107a tra\u017eio ginekologa u javnoj mre\u017ei grada Zagreba, vjerojatno je nakon nekoliko desetaka telefonskih poziva domovima zdravlja shvatila da su nove pacijentice u mogu\u0107nosti primiti \u2013 bez da to predstavlja dodatno optere\u0107enje za rad timova \u2013 svega dvije ordinacije koje su otvorene u proteklih godinu dana, a nalaze se na Male\u0161nici i Dubravi. Iako nadle\u017ene institucije u njoj mo\u017eda ne prepoznaju problem, ovakva situacija tako\u0111er negativno utje\u010de na dostupnost za\u0161tite. Naime, treba uzeti u obzir kako si ve\u0107ina \u017eena u sada\u0161njem kontekstu \u2013 sve duljim radnim vremenom, lo\u0161om povezano\u0161\u0107u odre\u0111enih dijelova grada, kao i obavezama u ku\u0107anstvu koje i dalje padaju na njih \u2013 ne mo\u017ee priu\u0161titi redovita duga putovanja do lije\u010dni\u010dkih ordinacija.<\/p>\n

Naravno, onima koje moraju u kratkom roku obaviti pregled, preostaje opcija posje\u0107ivanja privatnih ginekolo\u0161kih ordinacija. Sli\u010dno kao u stomatologiji, gdje je odlazak privatnom lije\u010dniku postao jedina opcija, u ginekologiji na razini primarne zdravstvene za\u0161tite zna\u010dajan dio pacijentica sve \u010de\u0161\u0107e odlazi u privatne ordinacije, kao \u0161to su to prepoznale i nacionalne strategije, a koje slove kao modernije, mondenije i bolje opremljene. S obzirom da se ordinacije u sklopu domova zdravlja (izgleda) pamte jedino po dotrajaloj opremi i umornim medicinskim radnicima, zanemaruju\u0107i pritom uvjete u kojima oni rade, kao i \u0161ire dru\u0161tvene funkcije koje je dom zdravlja neko\u0107 obavljao, mnoge pacijentice pristaju na pla\u0107anje usluge koja im je u teoriji ve\u0107 osigurana kroz osnovno zdravstveno osiguranje. Prema ljetopisu HZJZ-a za 2014. godinu, pro\u0161le je godine u Hrvatskoj bilo aktivno 58 privatnih ordinacija ginekologije, a njihove je usluge koristilo ne\u0161to preko 51 tisu\u0107u pacijentica. Iako se radi o padu naspram prija\u0161njih godina \u2013 2011. je bilo aktivno \u010dak 80 privatnih ordinacija, a njihovih pacijentica je bilo skoro 115 tisu\u0107a \u2013 radi se o nezanemarivom broju \u017eena koje su ginekolo\u0161ke preglede bile primorane platiti.<\/p>\n

Iz svega opisanog vidljivo je da postoje\u0107i strate\u0161ki dokumenti i prakti\u010dni mehanizmi zahva\u0107aju tek malen dio problema ginekologije unutar primarne zdravstvene za\u0161tite, dok na kroni\u010dne probleme ostaju slijepi. Dapa\u010de, stavljanjem naglaska na programe koji dobar dio svojeg djelovanja temelje na samoinicijativi ciljne populacije \u2013 isticanjem da je odgovornost gra\u0111ana brinuti se za vlastito zdravlje redovitim odlaskom na preglede, stigmatiziranjem nezdravih “\u017eivotnih stilova” \u2013 bez da se na ove pojave poku\u0161a na\u0107i sustavno rje\u0161enje, stvara se savr\u0161ena kulisa za daljnju privatizaciju primarne zdravstvene za\u0161tite, temelju\u0107i ju na osobnom i “racionalnom” odabiru, a ne uzimaju\u0107i u obzir okolnosti koje na njega utje\u010du.<\/p>\n

  1. Dra\u017ean\u010di\u0107, A., Povijest ginekologije i perinatologije u Hrvatskoj, Lije\u010dni\u010dki vjesnik<\/em>, 121 (4-5), 1999.[↩<\/a>]<\/span><\/li>
  2. Broj preventivnih pregleda je malo narastao ve\u0107 u 2014., ali pitanje je ho\u0107e li se nastaviti u idu\u0107im godinama.[↩<\/a>]<\/span><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Primarna razina zdravstvenog sustava u Hrvatskoj formalno predstavlja prvu to\u010dku kontakta izme\u0111u pacijenata i lije\u010dnika, a njena je funkcija pru\u017eiti stanovni\u0161tvu kontinuiranu osnovnu zdravstvenu za\u0161titu…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":2249,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"theme":[],"country":[38],"articleformat":[450],"coauthors":[79,219],"class_list":["post-9165","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-uncategorized","country-hrvatska","articleformat-tema"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/9165","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=9165"}],"version-history":[{"count":9,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/9165\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":9182,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/9165\/revisions\/9182"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/2249"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=9165"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=9165"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=9165"},{"taxonomy":"theme","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftheme&post=9165"},{"taxonomy":"country","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcountry&post=9165"},{"taxonomy":"articleformat","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Farticleformat&post=9165"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcoauthors&post=9165"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}