{"id":5613,"date":"2015-03-25T08:00:18","date_gmt":"2015-03-25T07:00:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.bilten.org\/?p=5613"},"modified":"2015-03-25T08:17:43","modified_gmt":"2015-03-25T07:17:43","slug":"vracar-work-barely-in-progress","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.bilten.org\/?p=5613","title":{"rendered":"Degradacija primarne zdravstvene za\u0161tite"},"content":{"rendered":"

Primarna zdravstvena za\u0161tita neko\u0107 je bila shva\u0107ena kao \u0161iri dru\u0161tveni servis koji je osim neposrednog lije\u010denja vodio brigu i o prevenciji i edukaciji. Nizom reformi posljednjih dvadesetak godina u smjeru komercijalizacije i parcelizacije njena funkcija i domet su se promijenili. Umjesto institucija koje skrbe o zajednici, domovi zdravlja postupno postaju mre\u017ee individualiziranih ordinacija sa sve ni\u017eom razinom dostupnosti zdravstvenih usluga.<\/strong><\/p>\n

Prvi Zakon o zdravstvenom osiguranju u Republici Hrvatskoj, donesen 1993. godine, trebao je omogu\u0107iti razvoj primarne zdravstvene za\u0161tite u smjeru zacrtanom nekad uspje\u0161nim razvojem socijalne medicine. Inovacija je trebala biti uvo\u0111enje najnovije medicinske tehnologije i informatizacija. Primarna zdravstvena za\u0161tita trebala je ostati najva\u017enijim dijelom zdravstvenog sustava, a taj polo\u017eaj opravdati mjerljivim rezultatima. Me\u0111utim, od 1993. do danas stvari su se na ovom polju razvile u suprotnom smjeru: primarna zdravstvena za\u0161tita jedan je od najdisfunkcionalnijih dijelova zdravstvenog sustava, \u010demu svjedo\u010de visoke stope upu\u0107ivanja pacijenata na sekundarnu i tercijarnu razinu, zatim potkapacitirane ordinacije i medicinski radnici koji su ve\u0107inom svedeni na birokrate.<\/p>\n

Ako ni\u0161ta drugo, rezultati reformi u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi veoma su mjerljivi. To\u010dnije, do te su mjere vidljivi da su slu\u017ebene reakcije kojima se rezultati poku\u0161avaju popraviti brojne i \u010deste. Posljednja dosko\u010dica koju je najavio Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) bilo je uvo\u0111enje kvota<\/a> besplatnih pregleda kod timova primarne zdravstvene za\u0161tite. Vijest je ubrzo demantirana i umjesto kvota najavilo\u00a0se osna\u017eivanje <\/a>postoje\u0107ih kapaciteta, ali formulacija i narav primarnog prijedloga ni po \u010demu nisu odudarali od pravca kojim se krenulo devedesetih. Naime, ve\u0107 tada se po\u010delo napu\u0161tati \u0161tamparovski ideal financijske neovisnosti lije\u010dnika od pacijenta, odnosno kroz svaku idu\u0107u reformu uvjeravalo se korisnike da je za pacijenta prihvatljivo preuzeti barem dio tro\u0161kova.<\/p>\n

Naravno, na globalnoj skali postoji mnogo primjera koji pokazuju kako uvo\u0111enje bilo kakvog oblika napla\u0107ivanja zdravstvenih usluga dovodi samo do jo\u0161 ve\u0107ih nejednakosti izme\u0111u razli\u010ditih dru\u0161tvenih skupina, ali to je u nekom trenutku promaklo kreatorima zdravstvenih politika. Upravo zbog toga najavu da \u0107e se svaki pregled izvan kvote za ne-kroni\u010dne pacijente napla\u0107ivati nije bilo te\u0161ko ozbiljno shvatiti, a unato\u010d tome \u0161to je u me\u0111uvremenu povu\u010dena, ona je mo\u017eda trenutno bila probni balon za jedan od mogu\u0107ih poteza \u0161tednje u zdravstvu u budu\u0107nosti.<\/p>\n

Preoptere\u0107enje sustava kao izgovor za nove rezove<\/strong><\/p>\n

Kako bi se bolje razumjelo \u0161to se u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi doga\u0111a, a dovodi do iznimno lo\u0161e situacije i potrebe za radikalnim promjenama, korisno je razmotriti \u0161iri kontekst, odnosno pravne propise, statisti\u010dke podatke i povijest reformi ove razine zdravstvene za\u0161tite. Prema Zakonu o zdravstvenoj za\u0161titi (NN 150\/08), primarna zdravstvena za\u0161tita obuhva\u0107a preventivnu zdravstvenu djelatnost, zdravstvenu za\u0161titu \u017eena, zdravstvenu za\u0161titu osoba starijih od 65 godina, higijensko-epidemiolo\u0161ke djelatnosti, stomatolo\u0161ku za\u0161titu, patrona\u017eu, medicinu rada, hitnu medicinu, palijativnu njegu, sanitetski prijevoz, za\u0161titu mentalnog zdravlja, dijagnostiku i telemedicinu. Radi se o zdravstvenim uslugama koje moraju biti dostupne svim osiguranicima 1<\/a><\/sup>, a koje tvore temelj cijelog zdravstvenog sustava.<\/p>\n

Ukoliko se nastavi \u010ditati isti zakon, u \u010cl. 40 se mo\u017ee vidjeti kako se na osnovu koncesije \u2013 odnosno privatno \u2013 mogu obavljati djelatnosti obiteljske (op\u0107e) medicine, dentalne zdravstvene za\u0161tite, zdravstvene za\u0161tite pred\u0161kolske djece, zdravstvene za\u0161tite \u017eena, laboratorijske i radiolo\u0161ke dijagnostike, medicine rada i zdravstvene njege u ku\u0107i, a do danas se i sanitetski prijevoz na\u0161ao na popisu. Prilikom usporedbe tih \u010dlanaka mogu\u0107e je primijetiti da se u ve\u0107ini to\u010daka poklapaju, odnosno da je iste djelatnosti primarne zdravstvene za\u0161tite mogu\u0107e obavljati kao privatnu i kao javnu praksu. Privatizacija zdravstvenih usluga predvi\u0111ena je dakle zakonom, a u velikoj mjeri predvi\u0111ena je upravo za one djelatnosti koje moraju biti dostupne svima \u2013 \u0161to je prili\u010dno te\u0161ko razumljivo ukoliko se uzme u obzir vi\u0161estruko potvr\u0111ena \u010dinjenica da uvo\u0111enje privatnog upravljanja u zdravstvo odre\u0111ene skupine onemogu\u0107ava u pristupu zdravstvenoj skrbi.<\/p>\n

Razina do koje je privatizacija primarne zdravstvene za\u0161tite za\u017eivjela vidljiva je i iz statisti\u010dkih pokazatelja. Prema Zdravstveno-statisti\u010dkom ljetopisu<\/a> Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2013. godini registrirano je 2.579 timova op\u0107e i dje\u010dje medicine, od \u010dega je 1.367 (53%) bilo jedinica privatne prakse, odnosno ordinacija u koncesiji. U slobodnoj interpretaciji, taj podatak zna\u010di da vi\u0161e od polovice ordinacija op\u0107e medicine nije u javnom vlasni\u0161tvu. Tih 2.579 timova skrbilo je za 4.576.575 osiguranika, od kojih je 3.522.243 koristilo primarnu zdravstvenu za\u0161titu. To u prijevodu zna\u010di da je svaki tim u prosjeku bio zadu\u017een za otprilike 1.800 pacijenata, s tim da realna brojka oscilira ovisno o \u017eupaniji pa su zagreba\u010dke ordinacije skrbile za 2.131 pacijenta, ba\u0161 kao i ordinacije Primorsko-goranske \u017eupanije. Me\u0111imurske su na brizi imala za 2.019 pacijenata, a one u Po\u017ee\u0161ko-slavonskoj \u017eupaniji 1.900 osoba po ordinaciji. Tijekom iste godine, zabilje\u017eena je 36.184.695 posjeta u op\u0107oj medicini i pedijatriji, \u0161to zna\u010di da je svaki korisnik 10 puta posjetio svog lije\u010dnika ili pedijatra.<\/p>\n

Upravo ovaj posljednji podatak ono je \u0161to najvi\u0161e smeta Ministarstvo zdravlja i HZZO: pacijenti pre\u010desto odlaze u ordinacije. \u0160tovi\u0161e, oni posje\u0107uju svoje lije\u010dnike i medicinske sestre \u010dak i kad nisu bolesni, \u0161to nimalo ne ide u prilog u\u0161tedama koje bi se \u017eeljele posti\u0107i u zdravstvenom sektoru. S druge strane, iste institucije pomalo nevoljko priznaju kako postoji problem preoptere\u0107enja timova op\u0107e medicine, ili barem nisu sklone djelovati po tom pitanju. Naime, u trenutnoj situaciji velik dio ordinacija na dnevnoj bazi primi pedesetak pacijenata. Ako uzmemo u obzir da radni dan traje 8 sati, mo\u017eemo izra\u010dunati da svaki lije\u010dnik ili medicinska sestra za jednog pacijenta mo\u017ee izdvojiti ne\u0161to manje od deset minuta i to samo ukoliko odlu\u010dimo ne uzeti u obzir vrijeme koje otpada na administraciju.<\/p>\n

Socijalne funkcije primarne zdravstvene za\u0161tite<\/strong><\/p>\n

Ograni\u010davanje trajanja pregleda ne otvara samo vrata mogu\u0107nosti previda ili gre\u0161ke, ve\u0107 dovodi u pitanje i sam pojam primarne zdravstvene za\u0161tite, kojeg je te\u0161ko svesti samo na medicinski aspekt. To jako dobro obja\u0161njava teoreti\u010darka socijalnog prava Vera Jel\u010di\u0107 2<\/a><\/sup> koja ka\u017ee: “Primarna zdravstvena za\u0161tita \u010dini integralni dio s jedne strane zdravstvenog sistema s kojim \u010dini jezgru i s druge strane op\u0107eg dru\u0161tvenog i ekonomskog razvoja zajednice”, odnosno “neposredno afirmira dru\u0161tvenu ulogu cijelog sistema zdravstva jer smanjuje razlike u ostvarivanju zdravstvene za\u0161tite (\u2026), pridonosi op\u0107em socijalnom razvitku i ostvarivanju socijalne sigurnosti ljudi, poti\u010de lokalnu organizaciju stvaranja mogu\u0107nosti te sredstava za unapre\u0111enje zdravlja i suzbijanja bolesti, pridonosi humanizaciji zdravstvene za\u0161tite, posmatraju\u0107i \u010dovjeka, a ne samo bolest, rje\u0161avaju\u0107i i socijalno-medicinske probleme \u010dovjeka.” Ipak, kako bi se ispunile ne-medicinske funkcije primarne zdravstvene za\u0161tite, potrebno je da se ona ne svodi na kurativne postupke te da se osiguraju vrijeme i sredstva koji su potrebni za preventivne i edukativne kampanje.<\/p>\n

Na\u017ealost, u kontekstu zdravstvenog sustava u Hrvatskoj, preventiva je upravo ono \u0161to je tijekom tranzicije najvi\u0161e stradalo. Izuzev nekoliko nemu\u0161tih medijskih kampanja o opasnosti vo\u017enje pod utjecajem alkohola i drugih sli\u010dnih pojava, na istom mjestu gdje je \u0160kola narodnog zdravlja – u gorim materijalnim uvjetima – svojedobno uspje\u0161no obrazovala stanovnike sela i grada o za\u0161titi od tuberkuloze, od aktivnih preventivnih mjera ne ostaje ni\u0161ta. U strukturama primarne zdravstvene za\u0161tite to je najlak\u0161e vidjeti na broju obavljenih preventivnih pregleda: 2013. obavljeno je samo 56.130 preventivnih pregleda na vi\u0161e od \u010detiri milijuna osiguranika. Dodu\u0161e, to je i dalje bolje od prija\u0161njih godina, jer je, na primjer, 2012. obavljeno 18.499 pregleda, niti 10% pregleda koji su napravljeni 1990. godine.<\/p>\n

Iako se na prvi pogled mo\u017ee \u010diniti kako je uloga preventivne zdravstvene za\u0161tite uistinu podre\u0111ena kurativi, njeno odumiranje ima veoma konkretne posljedice kojima svjedo\u010dimo svaki dan, od visoke stope konzumacije duhanskih proizvoda do sve u\u010destalijih problema s mentalnim zdravljem \u010diji je okida\u010d \u010desto lo\u0161a socijalna i materijalna situacija. Sli\u010dno kao i situacija s primarnom zdravstvenom za\u0161titom op\u0107enito, probleme koje donosi nestanak preventivnih aktivnosti nemogu\u0107e je ne vidjeti, zbog \u010dega se na nominalnoj razini i dalje govori o va\u017enosti preventivnih kampanja. Me\u0111utim, i tada se te\u0161ko mo\u017ee govoriti o preventivi u punom smislu pojma, jer je dana\u0161nja preventiva prete\u017eito orijentirana na osobnu odgovornost i promicanje lifestylea<\/em>, za razliku od nekada\u0161nje, koja je naglasak stavljala na odgovornost zajednice. 3<\/a><\/sup><\/p>\n

Komercijalizacija na primjeru domova zdravlja<\/strong><\/p>\n

Promjena u shva\u0107anju funkcije solidarnosti i zajedni\u0161tva u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi ka razumijevanju zdravlja kao robe i prebacivanje odgovornosti za zdravlje na pojedince mo\u017ee se ilustrirati i na nekim lokalnim slu\u010dajevima. Tako sudbina domova zdravlja u Hrvatskoj predstavlja jako dobar primjer novih, privatizacijskih i individualisti\u010dkih struja u zdravstvu. Jo\u0161 u prvom valu privatizacije devedesetih iz ovih institucija oti\u0161ao je ve\u0107i broj lije\u010dnika, medicinskih sestara, medicinskih tehni\u010dara, ljekarnika i drugih zdravstvenih radnika, a smanjivanje broja domova zdravlja sa 120 (2001.) na 49 (2013.) dovelo je do ve\u0107eg pritiska na njihovu infrastrukturu i zaposlenike. To je direktno utjecalo i na smanjivanje njihove socijalne uloge jer je ostalo manje prostora za razmatranje dru\u0161tvenih aspekata zdravstvenih problema.<\/p>\n

U domovima zdravlja i dalje se mo\u017ee na jednom mjestu pristupiti svim dijelovima primarne zdravstvene za\u0161tite, \u0161to ostavlja prostor za ostvarenje kontinuiteta skrbi, edukativnih aktivnosti i povezivanja razli\u010ditih specijalnosti. Svojedobno su domovi zdravlja zbog toga ostvarivali sve ono \u0161to danas \u017eele nacionalni i akcijski planovi: od male kirurgije preko opse\u017enije dijagnostike do dnevne bolnice. Me\u0111utim, prelazak na sustav pojedina\u010dnih ordinacija u koncesiji stao je tome na kraj, pa danas upravo radnici u (i dalje javnim) domovima zdravlja snose najve\u0107i teret potkapacitiranosti i substandardne opreme.<\/p>\n

Iako je budu\u0107nost institucije doma zdravlja vjerojatno zape\u010da\u0107ena zbog toga \u0161to se njegova priroda dru\u0161tveno odgovorne, sveobuhvatne zdravstvene zajednice ne uklapa u suvremeno shva\u0107anje zdravstvenog sustava,<\/span> njegova funkcionalnost nije zaboravljena \u2013 zbog \u010dega se danas poku\u0161ava stvoriti podobniji ekvivalent. U pitanju je tzv. grupna ili skupna praksa, oblik udru\u017eivanja timova u koncesiji u zajedni\u010dku djelatnost, \u010dime bi se ravnomjernije rasporedilo optere\u0107enje i pru\u017eilo pacijentima mogu\u0107nost da na istom mjestu prona\u0111u sve djelatnosti primarne zdravstvene za\u0161tite. Ustvari, jedino \u0161to grupnu praksu razlikuje od doma zdravlja jest to \u0161to je grupna praksa privatna, kao \u0161to se to izri\u010dito naglasilo u Nacionalnoj strategiji <\/a>razvoja zdravstva 2006.-2011.: “Daljnji razvitak procesa privatizacije potaknut \u0107e interesno i dobrovoljno udru\u017eivanje privatnih ordinacija u grupnu praksu, provoditelja zdravstvene za\u0161tite \u010dime se pove\u0107ava stru\u010dna razina zdravstvene za\u0161tite i pojeftinjuje edukacija \u010dlanova grupne prakse.” Drugim rije\u010dima, oslanjanjem na grupne prakse u primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi \u017eeli se potaknuti poduzetni\u010dki duh lije\u010dnika, kojima se na taj na\u010din omogu\u0107ava minimiziranje tro\u0161kova najma prostora, nabave opreme i nimalo manje va\u017eno, izdataka za radnike.<\/p>\n

Nejednakosti uslijed privatizacije <\/strong><\/p>\n

To je posljednji aspekt nove primarne zdravstvene za\u0161tite u Hrvatskoj kojeg valja razmotriti. Naime, osim \u0161to je preoblikovanje domova zdravlja bitno promijenilo na\u010din na koji ve\u0107ina osiguranika ostvaruje prava, ono je dovelo i do promjena u odnosima izme\u0111u medicinskih radnika unutar ove razine zdravstvene za\u0161tite. Najbanalniji primjer nejednakosti koje su nastale uslijed privatizacije jest \u010dinjenica da nakon odlaska iz doma zdravlja nitko osim lije\u010dnika nije mogao ostvariti pravo na koncesiju ordinacija, \u010dime su oni automatski postali poslodavci, a medicinske sestre i tehni\u010dari njihovi zaposlenici \u2013 dok bi formalno trebali tvoriti ono \u0161to se naziva timom primarne zdravstvene za\u0161tite. Postavljanjem \u010dlanova tima u neravnopravan polo\u017eaj dovelo je, naravno, do pogor\u0161anja odnosa na radnom mjestu te pada radni\u010dkih prava u slu\u010daju medicinskih sestara.<\/p>\n

Iako u ovom trenutku mo\u017eda ne\u0107e do\u0107i do uvo\u0111enja kvote besplatnih pregleda u op\u0107oj medicini, ne zna\u010di da su reforme zdravstva u RH krenule drugim smjerom. Upravo suprotno, ako je suditi prema reinvenciji pojmova poput efikasnosti na elementarnom nivou zdravstvene za\u0161tite i isku\u0161avanju razli\u010ditih modela napla\u0107ivanja, \u010dini se kako \u0107e upravo ta razina ostati prva na vi\u0161e na\u010dina: prva po va\u017enosti, ali i prva po udjelu privatnog vlasni\u0161tva i interesa.<\/p>\n

  1. Ustvari bi sve razine trebale biti jednako dostupne svim osiguranicima, ali u slu\u010daju primarne zdravstvene za\u0161tite to se dodatno nagla\u0161ava.[↩<\/a>]<\/span><\/li>
  2. Vera Jel\u010di\u0107, 1988., Socijalno pravo u SFRJ. [↩<\/a>]<\/span><\/li>
  3. Vi\u0161e o razlici izme\u0111u socijalnog poimanja preventivne za\u0161tite i tzv. pokreta za promicanje zdravlja mo\u017ee se pro\u010ditati u knjizi Kriza i zdravstvo iz 1984.[↩<\/a>]<\/span><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Prvi Zakon o zdravstvenom osiguranju u RH trebao je omogu\u0107iti primarnoj zdravstvenoj za\u0161titi da nastavi stopama nekad uspje\u0161nog pokreta socijalne medicine bez da se pritom odrekne najnovije medicinske tehnologije i blagodati koje donosi informatizacija…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":5640,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"theme":[],"country":[38],"articleformat":[450],"coauthors":[79],"class_list":["post-5613","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-uncategorized","country-hrvatska","articleformat-tema"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5613","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=5613"}],"version-history":[{"count":20,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5613\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5685,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5613\/revisions\/5685"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/5640"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=5613"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=5613"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=5613"},{"taxonomy":"theme","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftheme&post=5613"},{"taxonomy":"country","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcountry&post=5613"},{"taxonomy":"articleformat","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Farticleformat&post=5613"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.bilten.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcoauthors&post=5613"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}