Iako je povezanost između zdravlja i drugih aspekata života poput radnih ili stambenih uvjeta službeno prepoznata još 1978. u Deklaraciji Svjetske zdravstvene organizacije, zdravstvene politike se i dalje često razmatraju i donose izolirano od ostalih javnih politika. Tako su i u Hrvatskoj danas dominantni institucionalni i medijski odgovori na sve veću ugroženost zdravlja ekonomskim neprilikama individualni savjeti za snalaženje.
Posljednjih nekoliko godina, i to sve intenzivnije s obzirom na ustrajnu ekonomsku krizu, u Hrvatskoj svjedočimo izraženijem rastu socijalnih nejednakosti, među kojima se ističu i zdravstvene nejednakosti. Sve lošija socio-ekonomska situacija utječe na zdravlje ljudi, a pretpostavljeni nivo dostupnosti zdravstvene zaštite nije dovoljan da se očuva zdravlje stanovništva.
Zdravstvene nejednakosti povezane su sa cijelim nizom socijalnih determinanti: siromaštvom, nezaposlenošću, prehranom, uvjetima rada, neadekvatnim stanovanjem, itd., a veza zdravlja i ostalih područja prvi put je (službeno) prepoznata u Deklaraciji iz Alma Ate 1978. godine. U njoj se zdravlje definira kao “stanje sveukupnog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti ili nemoći, temeljno ljudsko pravo i diljem svijeta najvažniji društveni cilj, realizacija kojega traži akciju na nizu društvenih i ekonomskih sektora, uključujući zdravstveni”. Deklaracija iz Jakarte iz 1997. godine proširuje preduvjete za zdravlje: mir, dom, obrazovanje, socijalna sigurnost, društveni odnosi, hrana, prihodi, ovlašćivanje žena, stabilni ekosustav, održiva eksploatacija resursa, socijalna pravednost, poštivanje ljudskih prava i jednakost, a iznad svega, ističe siromaštvo kao najveću prijetnju zdravlju. Svjetska zdravstvena organizacija je 2005. godine osnovala Komisiju za socijalne determinante zdravlja koja je napravila niz istraživanja i potvrdila kako su za porast zdravstvene nejednakosti među stanovništvom ključni nezaposlenost, opasna radna mjesta, globalizacija te nedostupnost pružanja zdravstvene zaštite.
Razlika između zdravstvenog sustava i zdravstvene zaštite
Jonathan Wolff, britanski filozof i akademik, u knjizi Ethichs and Public Policy iz 2011. godine, analizirajući zdravstvene nejednakosti ističe kako je važno razlikovati zdravlje, zdravstveni sustav (health system) i zdravstvenu zaštitu (health care system). Wolff napominje kako ono što čini ljude bolesnima nije nedostatak zdravstvene zaštite već siromaštvo, neadekvatna ishrana, neprikladni radni uvjeti i nezdrav način života. Ove determinante utječu u velikoj mjeri na zdravlje, a omogućavanje pristupa zdravstvenoj zaštiti nije dovoljno i ne smije biti jedino rješenje.
U svojoj knjizi na primjeru britanskog zdravstvenog sustava pokazuje kako je pristup zdravstvenoj zaštiti bio nejednak prije uvođenja univerzalne zdravstvene zaštite 1948., ali i da su nakon uvođenja sveobuhvatne zdravstvene zaštite neke nejednakosti ostale, a neke su se i proširile. Naime, pokazalo se da bogatiji i dalje žive dulje i kvalitetnije naspram siromašnijih građana koji si ne mogu priuštiti npr. dulji oporavak nakon bolesti ili kvalitetniju ishranu kako bi prevenirali narušavanje zdravstvenog stanja. Zbog ovakvih rezultata Wolff upućuje na suštinsku razliku zdravstvenog sustava i zdravstvene zaštite te smatra da su i ostale politike/područja jednako važni u smanjivanju zdravstvenih nejednakosti. Zdravstveni sustav povezuje usko sa medicinskom strukom, a dostupnost zdravstvene zaštite promatra u širem kontekstu, to jest prepoznaje važnost obrazovnog sustava, okolišne politike, sigurnosti u prometu, itd.
Mnoge determinante zdravlja nalaze se van usko medicinskog rakursa; primjerice duljina života se povećala zbog bolje higijene i sanitarnih uvjeta, sigurnijeg rada, boljih životnih uvjeta, a s medicinske strane i zbog otkrića antibiotika i novih medicinskih tehnologija. Wolff upozorava kako se pokazalo da jednak pristup zdravstvenoj zaštiti ne znači automatski jednakost u zdravlju, a veliki utjecaj na to ima socijalni gradijent koji korespondira sa društvenom klasom; viša društvena klasa dulje i bolje živi. Doktori i bolnice mogu pomoći bolesnoj osobi, no to ne znači da će ona moći koristiti bolovanje, imati bolju ishranu i životne uvjete te se oporaviti i ozdraviti u potpunosti.
Socijalna dimenzija zdravlja
Socio-ekonomski i životni uvjeti u Hrvatskoj također potvrđuju da jednak pristup zdravstvenoj zaštiti ne znači jednakost u zdravlju. U Hrvatskoj danas svjedočimo velikom padu životnog standarda znatnog broja građana što se očituje u čestim prizorima kopanja po kontejnerima za smeće, deložacijama, ovrhama, redovima za besplatni topli obrok, ogromnom broju nezaposlenih te povećanom siromaštvu.
Broj nezaposlenih prema posljednjim podacima Hrvatskog zavoda za zapošljavanje iznosi 328.354 tisuća, a unutar Europske unije Hrvatska se po postotku nezaposlenosti nalazi neposredno iza Grčke i Španjolske. Prema podacima Državnog zavoda za statistiku iz 2014. godine, stopa rizika od siromaštva iznosi 20,4 posto, a kada se iz dohotka isključe socijalni transferi i mirovine, stopa rizika od siromaštva iznosi 45,2 posto. To je zastrašujući podatak koji je ujedno indikator naše stvarnosti. Udruga Blokirani navodi kako 320 tisuća građana Hrvatske ima blokirane sve račune kod svih banaka, temeljem Ovršnog zakona iz prosinca 2010. godine. Ako se ovoj brojci pribroje i članovi obitelji koji su na taj način ugroženi riječ je o milijun blokiranih građana. Problem deložacija također je vrlo aktualan i gotovo svakodnevan, a sve to ugrožava zdravlje građana iz više aspekata.
U siromašnim i ekonomski devastiranim zemljama zdravstveni problemi su često povezani s depresijom, pretilošću i alkoholizmom. Nacionalna strategija za razvoj zdravstva 2012.-2020. kao rizična ponašanja prepoznaje loše prehrambene navike, fizičku neaktivnost, prekomjernu tjelesnu težinu i pretilost, pušenje, alkohol i zlouporabu droga. U Strategiji se navodi u kojim je postocima nacija ovime zahvaćena, ali ne analizira se i kako je došlo do toga te što utječe na porast.
Prema istraživanju 7 posto stanovnika ima dijagnosticiranu depresiju, a najveći broj hospitalizacija događa se osobama u dobi od 20 do 59 godina, što znači da je riječ o radno aktivnom stanovništvu. Pretilost također postaje sve veći problem. Posljednja istraživanja su pokazala kako se 25,3 posto muškaraca i oko 34,1 posto žena u Hrvatskoj se smatra pretilima. Kao uzroci pretilosti se navode ubrzani način života, dostupnost brze i nezdrave hrane, nezdrave životne i prehrambene navike te sjedilački način života. Svi ovi uzroci proizlaze i iz nemogućnosti da se osoba zdravije hrani, posvećuje više pažnje tjelesnoj aktivnosti, radi u adekvatnijim uvjetima. Zanimljiv je i podatak da se od 2000. godine registrirana potrošnja alkohola u Hrvatskoj postupno povećavala. Ako bismo promatrali smrtnost uzrokovanu kroničnim bolestima jetre i ciroze u muškaraca, vidjeli bismo Hrvatska u ovome prednjači čak i pred “starim” članicama EU-a.
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo rak je drugi najznačajniji uzrok smrti u Hrvatskoj od kojeg umire svaki četvrti stanovnik. U usporedbi s ostalim zemljama Europe, Hrvatska je zemlja srednje incidencije, no visokog mortaliteta od raka. Rak je primjer bolesti gdje značaj socijalnih determinanti dolazi do izražaja. Liječnici mogu spasiti osobu, ali ako ona nema uvjete za bolovanje i kvalitetan opravak i nabavku lijekova ni medicina ne može učinit čudo.
Hrvatski zdravstveni sustav polako se urušava, opterećen je bezbrojnim sanacijama i kontinuirano prolazi kroz raznorazne reforme, a ulaganja u njega sve su manja. Samim time i proklamirana zdravstvena zaštita za sve građana svakim danom sve je manje dostupna. Liste čekanja su ogromne, sve više lijekova i ortopedskih pomagala je potrebno nadoplatiti, liječnici i sestre odlaze na rad u inozemstvo, a pojedini liječnici sve češće kritiziraju pacijente koji “još uvijek pogrešno smatraju da je zdravstvo u Hrvatskoj besplatno i nisu svjesni ekonomske vrijednosti zdravlja”. Zdravstveni sustav postaje sve skuplji i nedostupniji unatoč inovacijama i novimtehnološkim mogućnostima. U medijima se kao pomaci i novi razvojni momenti često ističu uvođenje e-zdravstva i informatizacija sustava, no umjesto da usluge i zdravstvena zaštita budu dostupnije građanima događa se upravo obrnuto.
Neusklađenost politika
U ovakvoj situaciji pomalo cinično zvuče pozivi i razna upozorenja kako smo i sami odgovorni za svoje zdravlje, to jest da ono nije samo naše pravo već i odgovornost. Na nekoj banalnoj razini to može biti točno, svatko treba biti odgovoran prema svome i tuđem zdravlju, no za provedbu odgovornosti potrebni su i ispunjeni određeni socio-ekonomski uvjeti. Najčešće preporuke su kako se treba zdravo i kvalitetno hraniti, provoditi redovito tjelovježbu, brinuti o zdravom i dostatnom snu, izbjegavati sjedilački način života itd. Mediji su puni takvih preporuka koje dolaze od raznih stručnjaka, ali i samih javnih institucija koje bi trebale stvarati društvene uvjete za zdravstvenu jednakost, a ne dijelite individualističke savjete. Simptomatičan primjer je izjava Sanje Musić Milanović, voditeljice Odjela za promicanje zdravlja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, koja je u listopadu 2014., gostovala u emisiji Izaberi zdravlje Hrvatskog radija. Doktorica Musić Milanović tom je prilikom poručila građanima da radije konzumiraju crni kruh koji je zdraviji, ali i skuplji od bijelog, a razliku u cijenama dosjetila se nadomjestiti prijedlogom da se skuplji kruh reže na tanje šnite kako bi duže trajao. Ovakve nespretne izjave pokazuju socijalnu neosjetljivost prema građanima koji se utapaju u moru brojnih ekonomskih, društvenih pa i zdravstvenih problema.
U Hrvatskoj postoji i problem usklađenosti ostalih politika sa zdravstvenom, primjerice obrazovna i okolišna politika te radno zakonodavstvo, odnosno za cijeli niz politika i mjera se ne uvode kriteriji utjecaja na zdravlje stanovništa i zdravlje se tretira kao usko medicinska stvar u okviru još užih ”fiskalnih ograničenja”. Iz toga slijedi da u Hrvatskoj preduvjeti za smanjenje zdravstvenih nejednakosti, navedeni u dvjema spomenutim strategijama, trenutno ne postoje. Dapače, socijalne determinante i faktori koje utječu na zdravlje pokazuju tendenciju pogoršanja. Promatranje zdravstvenih nejednakosti kroz prizmu zdravstvenog sustava, dostupnosti zdravstvene zaštite i socijalnih determinanti koje utječu na cijeli kontekst pokazuju da je potrebno ostvariti sinergiju sa ostalim politikama kako bi sustav funkcionirao, a zdravstvene nejednakosti bile minimalizirane.