Medijski tretman i okvir javnih rasprava o položaju i perspektivi medicinskih sestara i tehničara ne razlikuje se puno od tretmana i rasprava kojima su podložni ostali dijelovi javnog sektora. Dok prilično usko shvaćen kriterij efikasnosti preuzet iz korporativnog sektora diktira procjene i zaključke, uvjeti rada i obrazovanja sestara, kao i s njima usko povezan nivo zdravstvene njege, bilježe sve lošije pokazatelje.
Nedostatak medicinskih sestara već godinama predstavlja jednu od najozbiljnijih poteškoća s kojom se susreću zdravstveni sustavi: procjenjuje se da će samo na području Sjedinjenih Američkih Država do 2020. godine nedostajati preko 500 tisuća medicinskih sestara. Iako su problemi SAD-a tradicionalno disproporcionalno izoštreni spram ostatka svijeta, situacija nije mnogo bolja u zemljama EU, a u državama periferije dodatno je potencirana snažnim emigracijskim trendovima. Unutar tih okvira, Hrvatska ne predstavlja iznimku: s 5,8 medicinskih sestara na 1.000 pacijenata ne dostiže prosjek EU-15 zemalja, koji prema posljednjim dostupnim podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) iznosi 8,7 sestara. S druge strane, prosječna dob medicinskih sestara i tehničara u radnom odnosu prelazi 40 godina – što možda jest europski prosjek, ali nije razlog za veselje.
Uz ostale probleme koje su lokalnom zdravstvenom sustavu priuštile reforme počevši od devedesetih do danas, zanemarivanje medicinskih sestara dovelo je do veoma ozbiljnih posljedica u praksi, kako za same sestre, tako i za njihove pacijente. Unatoč vidljivosti tih posljedica, njihova kritika i analiza često ne dopiru do šire javnosti. Ipak, posljednjih nekoliko mjeseci u medijima se počelo pisati o sestrinstvu: prvo se problematizirala opravdanost mnogobrojnih programa i studenata struke, a potom se pojavila se vijest o spremačici koja je asistirala prilikom operacije noge u OB Bjelovar. Iako se povezivanje ovih dvaju problema oprezno izbjeglo, oni se zapravo dotiču iste teme – stvarnih ishoda mjera štednje u zdravstvu koje se velikim dijelom manifestiraju masovnim otpuštanjem ili nezapošljavanjem pripadnika najveće skupine zdravstvenih radnika, odnosno medicinskih sestara i tehničara.
Sestrinstvo u neoliberalnoj bilanci
Argumente u korist te tvrdnje možemo naći u analizama zdravstvenih sustava koji su ranije podvrgnuti istim neoliberalnim strujama. Na primjer, asistencije i uključivanje nemedicinskih osoba u proces liječenja – odnosno ono što se (čini se) dogodilo u Bjelovaru – za vrijeme harača Ronalnda Reagana na američki bolnički sustav bilo je uobičajena praksa. Do tog je statusa nemedicinsko osoblje došlo kada je uslijed rastućih financijskih ograničenja od strane države broj medicinskih sestara na papiru postao najveće opterećenje bolničkim budžetima, i kao takvo je moralo nužno biti ublaženo. Najlakši način za postizanje željenog rasterećenja bili su masovni programi zbrinjavanja i otkazi, što je omjer medicinskih sestara i pacijenata u nekim državama spustilo čak do 1:8 po smjeni. Uzme li se u obzir da je minimalna sigurnosna granica u ovom slučaju procijenjena na 1:4, bilo je pitanje vremena kada će se rezultati menadžerskih intervencija u zdravstveni sustav odraziti na zdravlje pacijenata i medicinskih sestara. Uskoro se upravo to dogodilo, a bolnice su sve većem morbiditetu pacijenata i izraženijem burn-out sindromu među sestrama pokušale doskočiti zapošljavanjem jeftinijeg pomoćnog kadra: medicinskih sestara na nepuno radno vrijeme, agencijskih radnica i “sestrinskih pomoćnica” (nurse aid).
Takva se politika zapošljavanja pravdala većom efikasnošću, jer su pomoćnice nominalno bile zadužene za obavljanje zadataka poput hranjenja pacijenata ili praćenja vitalnih znakova, što je medicinskim sestrama trebalo ostaviti više vremena za njegu u užem smislu. Međutim, pokazalo se da u praksi pomoćnice rade sve ono što rade medicinske sestre – vadile su krv, mjerile razinu šećera, administrirale terapiju, itd. – bez da su prije toga prošle potrebnu edukaciju. Nepotrebno je naglašavati kako su te mjere štednje negativno utjecale i na kvalitetu bolničke skrbi, ali su unatoč tome objeručke prihvaćene u državama gdje je zdravstvo tek trebalo preći na tržišni model. Ne iznenađuje, stoga, što srodne (ali nespretnije zamaskirane) metode srećemo u hrvatskom zdravstvenom sustavu. Glavni promicatelj im je Svjetska banka, a primarni cilj smanjenje udjela državnog budžeta namijenjenog zdravstvu. Točnije, situacija gdje su medicinski timovi primorani tražiti pomoć od nemedicinskog osoblja tijekom operacija nije rezultat (tek) neadekvatnog vođenja bolnice, već puno šireg političkog i ekonomskog okvira koji ne dozvoljava zapošljavanje postojećeg stručnog kadra.
Zadržimo li se na slučaju medicinskih sestara i tehničara, isti trend možemo pratiti usporedbom statistika WHO-a i kritičkih studija medicinskih sustava. One su pokazale da javno financirano zdravstvo karakterizira veći broj medicinskih sestara, dok privatni zdravstveni sustavi teže manjem broju sestara. Na tom tragu, podaci WHO-a pokazuju da su nakon promjene režima i prihvaćanja tržišnih modela u ovom ili u onom obliku, sve bivše socijalističke države doživjele oštar pad u broju medicinskih sestara. Jako dobar primjer je Bugarska, koja je 1993. imala 7 medicinskih sestara na svakih 1.000 pacijenata, da bi 2000. taj broj bio 4,2. Zabilježeni pad uklapa se u priču o bugarskom zdravstvu koju je opisala Marija Ivančeva, a koju karakteriziraju ekstremno neoliberalni tonovi i snažni privatizacijski zahvati. U Hrvatskoj je došlo do manje radikalnog pada, ali je on ipak opažen: 1990. na 1.000 pacijenata dolazilo je 5 medicinskih sestara; dok su 1995., na isti broj pacijenata dolazile četiri medicinske sestre. Doduše, nakon toga došlo je do određenog oporavka koji je doveo do današnjeg omjera, no s obzirom na nedavne skepse koje su iskazane u medijima, pitanje je koliko će se uzlazni trend nastaviti.
Radni uvjeti
Osim što sami pacijenti jako dobro primjećuju iscrpljenost i pritisak kojima su izložene medicinske sestre koje za njih skrbe, dostupni su i rezultati istraživanja koji pokazuju da trenutno stanje stvari u sestrinstvu jednostavno nije održivo. Recimo, Hrvatski strukovni sindikat medicinskih sestara – medicinskih tehničara 2006. proveo je anketu među svojim članstvom u bolnicama; nakon analize pokazalo se da 70% medicinskih sestara na mjesečnoj bazi odradi barem 15 prekovremenih sati, a 77% za to nije bilo adekvatno plaćeno. Pribjegavanje prekovremenom radu umjesto zapošljavanja u trenutku prezentacije rezultata istraživanja sindikata dovodilo je RH do šezdesetopostotnog zaostatka u kadroviranju naspram EU. Teško je povjerovati da su izolirani slučajevi zapošljavanja do kojih je u međuvremenu došlo – kao što je zapošljavanje 80 medicinskih sestara na određeno vrijeme u splitskom KBC-u – mnogo učinili za trajno rješavanje problema.
Unatoč tome što su podaci uznemirujući i javno dostupni, prava reakcija tvrdoglavo izostaje. Štoviše, osim što se fokus skreće s veoma očitog nedostatka medicinskih sestara na svim razinama zdravstvene zaštite, nerijetko se čuje kako su nezaposlene medicinske sestre te učenici i studenti sestrinstva u povoljnijem položaju od drugih. S obzirom na to Zapad pati od kroničnog nedostatka kadra ove struke, njih i ostatak javnosti se pokušava uvjeriti da medicinske sestre na obećanim europskim poljanama čeka pregršt radnih mjesta – samo ako su spremne napustiti sustav u kojem su, očigledno, višak. Naravno, situacija je u praksi puno drugačija. Uz to što zapošljavanje u skladu s potrebama nije popularna opcija u drugim članicama EU, medicinske sestre i tehničari iz Hrvatske na oslobođenom unijskom tržištu susreću se s poteškoćama administrativne i birokratske naravi.
Unutar te skupine problema, neke su stavke povezane s obrazovanjem medicinskih sestara, onim istim kojemu se u medijima predbacivalo neplansko provođenje i inflacija polaznika. To da je polaznika previše zaključeno je stoga što trenutno stručne i sveučilišne studije sestrinstva pohađa nešto preko četiri tisuće studenata, a već diplomiranih medicinskih sestara ima i na zavodu za zapošljavanje. Ono što je pritom ostalo prešućeno jest da će velik dio trenutno zaposlenih medicinskih sestara uskoro u mirovinu te da bi na tako oslobođena mjesta trebalo dovesti nove radnice. Kada bi se to zaista dogodilo, sestrinski kadar koji čeka zaposlenje ne bi bio prekobrojan: on bi omogućio zadržavanje trenutnih uvjeta, a ne razbacivanje koje se predviđa u recentnim medijskim materijalima. Štoviše, uzmu li se u obzir, uz prosječnu dob medicinskih sestara, visoka stopa izlaska iz struke, sve teži uvjeti rada i aktualni migracijski trendovi, pitanje je bi li taj kadar uopće bio dovoljan za zadržavanje ove razine kvalitete medicinske njege.
Neujednačenosti obrazovnog programa
U tom bi se slučaju određeno pojačanje u radnoj snazi moglo očekivati od polaznika programa sestrinstva koji se provode u 19 srednjih škola. Nažalost, sestrinstvo na razini srednje škole više je povezano sa stavkom neplanskog provođenja nego što predstavlja razlog za nadu. Naime, do početka devedesetih lokalno sestrinsko obrazovanje odvijalo se pretežito na razini srednje škole, ali su se ubrzo počeli osjećati vanjski pritisci ka prebacivanju u sferu visokog obrazovanja. Ti su pritisci težili potpunom prelasku sestrinstva na razinu sveučilišta ili zdravstvenih veleučilišta, i implicitno su bili uključeni u direktive Europske komisije koje reguliraju kretanje stručnjaka osjetljivih profesija, odnosno reguliranje profesija na zajedničkom tržištu rada. Među ostalim, u direktivi 2005/36/EC eksplicitno su definirani kriteriji koje moraju zadovoljavati medicinske sestre (kao i primalje, arhitekti, liječnici, itd.) ne bi li bile europski mobilne, odnosno kako bi mogle tražiti posao izvan matične države bez dopunske edukacije.
Za medicinske sestre, postavljeni je uvjet bio minimalno deset godina općeg obrazovanja i najmanje tri godine stručnog obrazovanja u trajanju od 4.600 sati nastave, od kojih jedna trećina pripada teorijskom, a dvije trećine kliničkom obrazovanju. To se, izgleda, nikako nije uklapalo u svjetonazor tadašnjih pregovarača i policy-makera s hrvatske strane stola, jer im je (valjda) bilo neintuitivno sestrinstvo prebaciti na razinu studija nakon dvanaestogodišnjeg obrazovanja, a nije bilo moguće nastaviti s tadašnjim srednješkolskim programima jer su se oni nadovezivali na osam godina općeg obrazovanja. Rješenje je pronađeno 2010., kada je provedena reforma srednjoškolskih sestrinskih programa, a nakon koje je sestrinstvo postalo jedini program u državi koji traje pet godina. Time se nominalno zadovoljilo kriterije koje je postavila EU, a istodobno se zaobišlo konačni prelazak na visoko obrazovanje. Ipak, to nije jedina opcija obuke koju se nudi budućim medicinskim sestrama i tehničarima: na fakultetima i veleučilištima otvoreni su studiji sestrinstva kojima se pristupa nakon završene srednje škole (ne nužno medicinskog smjera), i koji pružaju tri godine stručnog obrazovanja.
Istovremeno, ali nekoordinirano razvijanje sestrinskog obrazovanja na različitim razinama dovelo je do situacije u kojoj će u RH od 2015. postojati barem tri vrste stručnjaka sestrinstva. Kada prva generacija obrazovana po programu iz 2010. završi srednju školu, u sustavu će se priključiti onima koji su završili stručni studij sestrinstva, onima koji su završili sveučilišni studij sestrinstva, ali i onima koji su obrazovanje postigli ranije po srednješkolskom programu u trajanju od četiri godine – bez da je njihov međusobni odnos pobliže definiran od strane nadležnih institucija. Reformu srednjoškolskog programa svojedobno je popratila velika doza samozadovoljstva Ministarstva znanosti, obrazovanja i sporta, ali njen je smisao javno doveden u pitanje krajem 2013. (a u okvirima struke i ranije), kada se u medijima počelo govoriti o skepsi većine članica EU spram zapošljavanja kadra obrazovanog po takvom modelu. Nakon artikuliranja takvih sumnji krenuli su demantiji nadležnih ministarstava i stvar je zaboravljena prije nego što je bilo moguće donijeti konkretne zaključke. Problemi sa reformom srednjoškolskih sestrinskih programa nisu stali na razini donošenja politika, već su se pojavili i u provođenju zamišljene nastave. Promjene koje je reforma donijela do te su mjere opteretile satnice da su učenicima onemogućile izvršavanje školskih obaveza, a situacija je kulminirala u studenom 2013., kada su učenici u Slavonskom Brodu, a kasnije i u Karlovcu, krenuli u štrajk. Iako je njihova akcija bila kvalitetno organizirana i medijski popraćena na prihvatljiv način, čini se da su značajnije pozitivne promjene izostale.
Osim nereda na području stručnog obrazovanja, medicinske sestre i tehničari izloženi su sve većoj nesigurnosti i rastućim pritiscima na poslu zbog neodgovarajućeg broja, ali i zbog zanemarivanja tema poput diferencijacije koeficijenata plaća ili pravodobne nabave sanitetskog materijala, što se odražava kako na njihovo zdravlje, tako i na pacijente. U zdravstvenim sustavima posljedice sustavnog zanemarivanja poput opisanog ne mogu dugo ostati skrivene: upravo zato bi, barem u ovom slučaju, trebalo reagirati na vrijeme i donekle spriječiti dodatnu štetu. Za početak, možda bi se promjena pristupa analizi zdravstvenog sustava i sestrinstva pokazala kao dobar potez. To jest, možda bi trebalo pitati medicinske sestre zavrjeđuje li zaista medicinski sustav u kojem rade odlikaški status kojeg mu je pripisao ministar zdravlja, a njihove iskaze citirati kada pišemo o opravdanosti obrazovanja medicinskog kadra ili kvaliteti zdravstvene njege. Izgledno je da bi se tako slika prilično izmijenila.